FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

X Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : MI TERPADU DARUL ULUM

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. Arah Menggala KM. 81,
: Kelurahan : Lempuyang Bandar Kecamatan : Way Pengubuan
: Kab./Kota : Lampung Tengah Kode Pos : 3 4 1 6 5
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : mi.darululum34@yahoo.com
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan X Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP : . . . - .
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Dana Pensiun
: Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**) Lainnya***) .........
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode ILO :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

Virtual Account Peserta BPJS Ketenagakerjaan : …………………………………….

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
, 20

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................

materai
Rp.6000,-

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan
iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
KODE BU 8 DIGIT