PEMERINTAH KABUPATEN ......

DINAS PENDIDIKAN

LOGO DINAS

Jalan ..............................................

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP *)
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Pangkat / Golongan / Ruang
5. Jabatan
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor
- Terhitung mulai )
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kebangsaan
9. Alamat Lengkap

10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK. Dari/Tgl/Nomor *)
-Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. Masa Kerja Golongan
17. Masa Kerja Keseluruhan

: SEKOLAH DASAR NEGERI BOJONG 01 PAMEUNGPEUK

: Kp..........................
: UPTD Pendidikan Kecamatan ..................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
:
: Laki-laki / Wanita ***)
: .........................
: Jl. .........................

: .........................
: Capeg/PNS
: .........................
: .........................
: .........................
:Rp. .........................
: Guru
: .........................
: .........................
: .........................

KETERANGAN :
*)
*)
*)
*)
**)
**)
**)
***)

1. Insttansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3 Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
4 Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk.I/II = sipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu