PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

Jl. Letnan Jendral S. Parman No 21 Telp. ( 0281 ) 891034 Fax 893278

Kutawis, 19 Februari 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Warih Nur Handayani Nip 19850425 20101 2 018
Jabatan Bidan Desa Masa Kerja 05 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kutawis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan V
5. Cuti Karena Alasan 5. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Karena Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 19 Februari 2018 s/d 20 Mei 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN V
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Desa Karanggedang Rt 18 Rw 06 Kec. Bukaeja, Kab. 085726091775 Hormat Saya
Purbalingga

( Warih Nur Handayani )

Nip. 19850425 20101 2 018

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. Indiyanto Tjandra

NIP. 19630120 198901 1 001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. HANUNG WIKANTONO, MPPM

NIP. 19670522 199212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

Jl. Letnan Jendral S. Parman No 21 Telp. ( 0281 ) 891034 Fax 893278

Kutawis, 19 Februari 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Luri Herviani Nip 19820623 201001 2 015
Jabatan Analis Kesehatan Masa Kerja 06 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kutawis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Karena ada Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 05 Maret 2018 s/d 08 Maret 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Sunter Agung Jakarta 082225128809 Hormat Saya

( Luri Herviani )
Nip. 19820623 201001 2 015

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. Indiyanto Tjandra

NIP. 19630120 198901 1 001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. HANUNG WIKANTONO, MPPM

NIP. 19670522 199212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

Jl. Letnan Jendral S. Parman No 21 Telp. ( 0281 ) 891034 Fax 893278

Kutawis, 23 Maret 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yuni Septiana Dewi Nip 19850628 201001 2 025
Jabatan Petugas Apoteker Masa Kerja 06 tahun 03 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kutawis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Karena ada Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari Mulai tanggal 26 Maret 2018 s/d 29 Maret 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Wirasana rt 07 rw 01 085742318888 Hormat Saya

( Yuni Septiana dewi )

Nip. 19850628 201001 2 025

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. Indiyanto Tjandra

NIP. 19630120 198901 1 001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. HANUNG WIKANTONO, MPPM

NIP. 19670522 199212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

Jl. Letnan Jendral S. Parman No 21 Telp. ( 0281 ) 891034 Fax 893278