Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI TIM PEMBINA UKS PROVINSI

A. DATA DASAR
1. Nama Provinsi :

2. Alamat Tim Pembina UKS :

3. Apakah pada tahun 2013 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan
pemantauan?

1. Tidak mempunyai Langsung ke pertanyaan nomor 6

2. Mempunyai Sasaran sekolah

4. Pada tahun 2013 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan pemantauan

pada sekolah :

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban “tidak” atau “tidak tahu” pada

pertanyaan nomor 4 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 5.

5. Pemantauan tahun 2013 pada sekolah tersebut aspek apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.

Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Ya Tidak Tdk tahu

a. Kebersihan sekolah

b. Kebersihan UKS

c. Ketersediaan sarana UKS

d. Pemanfaatan sarana UKS

e. Ketersediaan obat-obatan di UKS

f. Lainnya, sebutkan:

1
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

6. Apakah pada tahun 2014 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan
pemantauan?

1. Tidak mempunyai Langsung ke pertanyaan nomor 9.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

7. Pada tahun 2014 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan pemantauan

pada sekolah :

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban “tidak” atau “tidak tahu” pada

pertanyaan nomor 7 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 8.

8. Pemantauan tahun 2014 pada sekolah tersebut aspek apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.

Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Ya Tidak Tdk tahu

a. Kebersihan sekolah

b. Kebersihan UKS

c. Ketersediaan sarana UKS

d. Pemanfaatan sarana UKS

e. Ketersediaan obat-obatan di UKS

f. Lainnya, sebutkan:

9. Apakah pada tahun 2013 Tim UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?

1. Tidak mempunyai Langsung ke pertanyaan nomor 12.

2. Mempunyai Sasaran Sekolah

2
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

10. Apakah pada pelatihan tahun 2013 tersebut Tim UKS ini mengundang sekolah

sebutkan

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban “tidak” atau “tidak tahu” pada

pertanyaan nomor 10 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 11.

11. Pada pelatihan tahun 2013 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.

Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS

Perencanaan bulanan, semester,
tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS

Monev triwulanan, semester dan
tahunan

c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
1. Pengadaan/pembinaan kantin
sekolah
2. Pemberian makanan berprotein

3
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

NO Topik/Substansi Ya Tidak Tidak

tahu

g. Pencegahan dan penanggulangan

Narkoba, HIV/AIDS
1. Sosialisasi (pelatihan, leafet,
brosur, dll)
2. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
h. Karakter Bangsa
1. Pelatihan/workshop (tk sekolah,
kab, kota, dan provinsi)
2. Outbond (Pramuka, PMR, PMI,
Paskibra, Pelatihan Baris)
Berbaris/PBB, dll)
3. Kunjungan tempat bersejarah,
tempat ibadah, dll

j. Lainya sebutkan:

12. Apakah pada tahun 2014 Tim UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?

1. Tidak mempunyai Langsung ke pertanyaan nomor 15.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

13. Apakah pada pelatihan tahun 2014 tersebut Tim UKS ini mengundang sekolah

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban “tidak” atau “tidak tahu” pada

pertanyaan nomor 13 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 14.

4
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

14. Pada pelaihan tahun 2014 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban. Mohon

jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS

Perencanaan bulanan, semester, tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS

Monev triwulanan, semester dan tahunan

c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
3. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
4. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
3. Sosialisasi (pelatihan, leafet, brosur, dll)
4. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
h. Karakter Bangsa
4. Pelatihan/workshop (tk sekolah, kab,
kota, dan provinsi)
5. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris) Berbaris/PBB, dll)
6. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll

j. Lainya sebutkan:

5
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

15. Apakah pada tahun 2013 Tim UKS ini mempunyai kegiatan Rapat Koordinasi ?

1. Tidak mempunyai Langsung ke pertanyaan nomor 18.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

16. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2013 tersebut Tim UKS ini mengundang

sekolah

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor 16 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 17.

17. Pada Rapat Koordinasi tahun 2013 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.

Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

TIDAK
No TOPIK/SUBSTANSI YA TIDAK
TAHU
A Perencanaan Program UKS
- Perencanaan Bulanan, semester, tahunan
B Pemantauan dan Evaluasi UKS
- Monev Triwulan, semester, tahunan
C Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota dan
Kecamatan
2. Program Sekolah
D Kesehatan Umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan Lingkungan
E Kesehatan anak/remaja
- Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR)
F Gizi Umum
1. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
2. Pemberian makanan berprotein
G Pencegahan dan Penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
1. Sosialisasi (pelatihan, leaflet, brosur, dll)
2. Menjalin kerja sama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP, dan BNK

6
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

TIDAK
No TOPIK/SUBSTANSI YA TIDAK
TAHU
H Karakter Bangsa
1. Pelatihan/Workshop (tingkat Sekolah,
Kab./Kota, dan Provinsi)
2. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris Berbaris, dll)
3. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll
I Lainnya Sebutkan :

18. Apakah pada tahun 2014 Tim UKS ini mempunyai kegiatan Rapat Koordinasi ?

1. Tidak mempunyai tidak perlu mengisi pertanyaan nomor

2. Mempunyai Sasaran Sekolah

19. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2014 tersebut Tim UKS ini mengundang

sekolah

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor 19 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 20.

20. Pada Rapat Koordinasi tahun 2014 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.

Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS

Perencanaan bulanan, semester, tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS

Monev triwulanan, semester dan tahunan

c. Pembinaan UKS
3. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
4. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
3. Sarana/prasarana sanitasi
4. Kebersihan lingkungan

7
 Lampiran Kuesioner Tim Pembina UKS Provinsi

NO Topik/Substansi Ya Tidak Tidak

tahu

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
5. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
6. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
5. Sosialisasi (pelatihan, leafet, brosur, dll)
6. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
NO Topik/Substansi Ya Tidak Tidak
tahu

h. Karakter Bangsa
7. Pelatihan/workshop (tk sekolah, kab,
kota, dan provinsi)
8. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris) Berbaris/PBB, dll)
9. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll

j. Lainya sebutkan: