Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA DESA Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P
1 KALIREJO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
SISA

JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

anggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

19700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :TERANGMAS
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 202 190 12

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Jumlah Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

dapat obat Total dpt obat Total
Total cacing SD/MI cacing sasaran 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
Total L P Total L
1 POSYANDU 26 26 11 15
2 PAUD 23 23 12
3 TK 46 46 22
4 SD N 1 95
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 190 26 11 15 69 34

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1
006
ASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING
Cakupan
Pemberian
Jumlah Obat Cacing
7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun %
P Total L P Total L P Total L P Total L P
26 26 11 15
11 23 23 12 11
24 46 46 22 24
95 45 50 95 95 45 50

35 95 45 50 190 26 11 15 69 34 35 95 45 50

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :KUTUK
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 888 870 18

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Jumlah Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total L
1 PAUD 39 39 15
2 RA 106 106 48
3 SD 2 74
4 SD 4 106
5 MI 440
6 POSYANDU 105 105 49 56
7
8
9
10
JUMLAH 870 105 49 56 145 63

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1
006
SARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING
Cakupan
Pemberian
Jumlah Obat Cacing
7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun %
P Total L P Total L P Total L P Total L P
24 39 39 15 24
58 106 106 48 58
74 37 37 74 74 37 37
106 63 43 106 106 63 43
440 229 211 440 440 229 211
105 105 49 56

82 620 329 291 870 105 49 56 145 63 82 620 329 291

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :GLAGAHWARU
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg

Posyandu SD / MI SASARAN

Jumlah Posyandu
No NAMA SEKOLAH yg Jumlah SD/MI yg Jumlah
dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
 JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :LAMBANGAN
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 POSYANDU 55 55 35 20
2 TK 134 134
3 SD N
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
 JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P

62 72

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :BERUGENJANG
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 PAUD 22
2 TK 48
3 SD 110
4 POSYANDU 26 26 11 15
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Kepala BLUD UPT

Puskesmas Undaan BERUGENJANG

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
 JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

olkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :WONOSOCO
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 186 185 1

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 PAUD 14 14
2 TK A 18 18
3 TK B 25 25
4 SD N1 109
5 POSYANDU 19 19 7 12
6
7
8
9
10
JUMLAH 185 19 7 12 57

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
SASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P
4 10 14 14 4 10
8 10 18 18 8 10
10 15 25 25 10 15
109 56 53 109 109 56 53
19 19 7 12

22 35 109 56 53 185 19 7 12 57 22 35 109 56 53

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 1110 1094 16

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 PAUD 45 45
2 TK UK 45 45
3 TK GATET 20 20
4 POSYANDU 83 83 45 38
5 SD N 1 216
6 SD N 3 dan 4 129
7 MI HIDAYATUL M 254
8 MI MANBAUL H 99
9 PAUD GATET 18 18
10 TK YAYASAN 58 58
11 RA UK 127 128
JUMLAH 1094 83 45 38 314

Mengetahui Kepala BLUD UPT

Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
SASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P
18 27 45 45 18 27
20 25 45 45 20 25
9 11 20 20 9 11
83 83 45 38
216 112 104 216 216 112 104
129 61 68 129 129 61 68
254 130 124 254 254 130 124
99 55 44 99 99 55 44
11 7 18 18 11 7
24 34 58 58 24 34
81 47 127 128 81 47
163 151 698 358 340 1094 83 45 38 314 163 151 698 358 340

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

olkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :SAMBUNG
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 618 614 4

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA DESA Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total L
1 PAUD AVI 70 1 1 69 37
2 PAUD Khil 61 61 23
3 TK 88 88 38
4 SD 2 dan 3 326
5 Posyandu 69 69 31 38
6
7
8
9
10
JUMLAH 614 70 31 39 218 98

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
ASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING
Cakupan
Pemberian
Jumlah Obat Cacing
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun %
P Total L P Total L P Total L P Total L P
32 70 1 1 69 37 32
38 61 61 23 38
50 88 88 38 50
326 165 161 326 326 165 161
69 69 31 38

120 326 165 161 614 70 31 39 218 98 120 326 165 161

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA DESA :MEDINI
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg 1026 1021 5

Posyandu SD / MI SASARAN

No NAMA SEKOLAH Posyandu yg Jumlah SD/MI yg Jumlah

Jumlah dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 POSYANDU 108 108 63 45
2 PAUD 91 91
3 TK 169 169
4 SD N 1 132
5 SD N 2 130
6 SD N 3 167
7 SD N 4 95
8 MI 129
9 RA-MI 82 82
10
JUMLAH 1103 108 63 45 342

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
SASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P
108 108 63 45
48 43 91 91 48 43
83 86 169 169 83 86
132 68 64 132 132 68 64
130 67 63 130 130 67 63
167 97 70 167 167 97 70
95 46 49 95 95 46 49
129 63 66 129 129 63 66
39 43 82 82 39 43

170 172 653 341 312 1103 108 63 45 342 170 172 653 341 312

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

nggungjawab Kegiatan

olkah Adi Setyono

9700304199103 1 002
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN :KUDUS
TAHUN :2018

OBAT Jumlah obat yg diterima Jumlah obat yg digunakan SISA

Albendazol 400 mg

Posyandu SD / MI SASARAN

Jumlah Posyandu
No NAMA DESA yg Jumlah SD/MI yg Jumlah
dapat obat Total dpt obat Total
Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun
cacing SD/MI cacing sasaran
Total L P Total
1 WONOSOCO 185 19 7 12 57
2 BERUGENJANG
3 LAMBANGAN
4 KALIREJO
5 GLAGAHWARU
6 KUTUK 870 105 49 56 145
7 TERANGMAS 190 26 11 15 69
8 MEDINI 1103 108 63 45 342
9 SAMBUNG 614 70 31 39 218
10 UND. KIDUL 1094 83 45 38 314

JUMLAH

Mengetahui Kepala BLUD

UPT Puskesmas Undaan

dr. EDI KUSWORO

NIP.19700706200604 1 006
SASARAN JUMLAH SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING

Jumlah
2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Total 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P Total L P Total L P Total L P Total L P
22 35 109 56 53 185 19 7 12 57 22 35 109 56 53

63 82 620 329 291 870 105 49 56 145 63 82 620 329 291

34 35 95 45 50 190 26 11 15 69 34 35 95 45 50
170 172 653 341 312 1103 108 63 45 342 170 172 653 341 312
98 120 326 165 161 614 70 31 39 218 98 120 326 165 161
163 151 698 358 340 1094 83 45 38 314 163 151 698 358 340

Penanggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

NIP.19700304199103 1 002
 Cakupan
Pemberian
Obat Cacing
%

anggungjawab Kegiatan

Tolkah Adi Setyono

19700304199103 1 002