PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

KECAMATAN HUTA RAJA TINGGI

DESA PIR TRANS SOSA IIIA
Alamat Kantor : Jalan Cendrawasih No. Kode Pos : 22765

SURAT KETERANGAN PENGANTAR AKTA KELAHIRAN

Nomor : 470/292/KD-IIIA/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKADNO
Jabatan : Kepala Desa Pir Trans Sosa IIIA
Alamat : Desa Pir Trans Sosa IIIA Kec. Huta Raja Tinggi
Kab. Padang Lawas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
No KTP/ NIK : ...............................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
Keperluan : ...............................................................................
Keterangan lain-lain : ...............................................................................
Berlaku mulai tanggal : .................................. s/d ......................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
Tanda tangan Pemegang Kepala Desa/Kelurahan ....................

( ..................................) ( ..............................)
Mengetahui :
Camat .............................

( ..................................)