PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
XXXXXXXXXXXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN :
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh :
Nama Ketua (NRP) Angkatan 20xx
Nama Anggota (NRP) Angkatan 20xx
Nama Anggota (NRP) Angkatan 20xx
Nama Anggota (NRP) Angkatan 20xx
Nama Anggota (NRP) Angkatan 20xx

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2015

i
 PENGESAHAN PKM-KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : XXXX

2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Surabaya
e. Alamat Rumah/Telp/HP :
f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ..... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan HP :
6. Biaya Kegiatan Total
Kemristekdikti :
Sumber lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ... bulan

Surabaya, .....................
Menyetujui,
Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan xxxxxxxxxxxxxx ITS

()
(Nama Lengkap)
NIP.
NRP.

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pendamping

Kemahasiswaan

(Prof.Dr.Ir. Heru Setyawan, M.Eng) ()

NIP. 1967020131991021001 NIP

ii
 DAFTAR ISI

TIPS: Disesuaikan dengan isi proposal.

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

NB.: HALAMAN PADA BAGIAN AWAL PROPOSAL DITULIS DI KANAN

BAWAH DENGAN MENGGUNAKAN HURUF i, ii,iii, dst.

iii