PRESENTASI KASUS

ILEUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada

dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad., M.Sc

Disusun oleh

Syarif Maulana

20120310210

SMF ILMU RADIOLOGI

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

Ileus

Disusun oleh

Syarif Maulana

20120310210

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada Tanggal Agustus 2017

Pembimbing

dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad., M.Sc

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering

dilaporkan.Gangguan saluran cerna ini menduduki20% dari seluruh kasus nyeri akut abdomen

yang tidak tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60% penyebab obstruksi ileus disebabkan oleh

adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di bidang obstetri ginekologik.

Isidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang

diketahui melalui studi besar pada banyak populasi.

Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktifbisa meliputi sumbatan sebagian (partial)

ataukeseluruhan(complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat

melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling

sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.

Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti :

keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus

obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian

jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.

Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam atau

jaringan tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit dan menarik organ dari

tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas (bidang

ginekologik), dan nyeri kronis pelvis.

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Bp. M

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 81 thn

Pekerjaan : Petani

Alamat : Karangtengah, Imogiri, Bantul

Agama : Islam

No. RM : 50-xx-xx

Tanggal Masuk : 11 Agustus 2017

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan perut kembung tidak bisa kentut dan BAB sejak 3
hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD rujukan dari puskesmas dengan keluhan perut kembung dan
tidak bisa kentut maupun BAB sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan mual,
muntah, dan sakit perut. Pasien juga mengeluhkan muncul benjolan pada lipat paha
kanan. Benjolan sudah dirasakan ± 2 tahun terakhir, dapat keluar masuk. Namun
sejak 1 minggu SMRS, benjolan keluar dan tidak dapat dimasukkan kembali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Benjolan pada lipat paha kanan sejak ± 3 tahun terakhir, menolak di operasi.
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat Penyakit
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kronis ataupun akut.
5. Riwayat Perawatan
Pasien mengaku belum pernah rawat inap karena sakit.
6. Riwayat Pembedahan
Pasien mengaku tidak permah dioperasi sebelumnya
7. Riwayat Pengobatan Rutin
Pasien mengaku tidak ada riwayat minum obat rutin. Untuk darah tinggi hanya
saat periksa saja.
8. Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi
9. Riwayat Keluarga

4
 Pasien mengaku tidak ada keluarga yang memiliki sakit yang berhbungan dengan
organ reproduksi wanita
10. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku tidak pernah merokok dan tidak pernah minuman beralkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
B. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 38oC (per axilla)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92x/menit, irama regular isi cukup equal
Laju Nafas : 21x/menit, regular
STATUS GENERALIS
 Kepala : normal tanpa deformitas
Rambut : Rambut warna abu-abu keputihan dengan distribusi merata
Wajah : bengkak (-), pucat (-), bekas luka atau operasi (-),
 Mata
o Reflek cahaya : (+/+)
o Konjungtiva : anemis (-/-)
o Sklera : ikterik (-/-)
 Telinga : hiperemis (-/-), cairan (-), nyeri (-)
 Mulut :hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1,
 Hidung : hiperemis (-), edema septum (-), deformitas (-),
sekret (-)
 Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 Kulit : hipopigmentasi -, dbn
 Thorax
o Jantung
 Inspeksi : iktus kordis (-)
 Palpasi : iktus kordis teraba normal, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Batas jantung normal (batas jantung atas ics
2 para sternal kiri, batas jantung kanan ics 4
parasternal kanan, batas jantung kiri ics 4
midclavicula kiri)
 Auskultasi : suara jantung normal S1-S2, murmur (-), S3-S4
(-), gallop (-)

o Paru
 Inspeksi : thorax mengembang baik simetris statis
maupun dinamis, nafas tertinggal (-), bekas
luka (-), hiper atau hipopigmentasi (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), tactile
fremitu simetris
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
 Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
o Payudara
 Inspeksi : simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi
areola (+), luka (-), bekas luka (-)

5
  Palpasi : massa (-), sekret (-), pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-), asi (-)
Punggung : deformitas (-), bekas luka (-)
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (+) Darm countur (+) meteorismus (+)
 Auskultasi : Peristaltik (+ meningkat), borborygmi sound (+)
metalic sound (+)
 Perkusi : Hipertimpani
 Palpasi : Nyeri tekan (+), Defence muscular (-)
 Ekstremitas : bekas luka(-), deformitas (-), edema(-/-), reflex (+)
 Massa (+) inguinal dextra, d ± 6 cm, irreponible
 RT : Tonus Sphincter Ani normal
 Mukosa rektum licin
 Nyeri tekan tidak ada
 Handschoen : feses (-), darah (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
(RUJUKAN)
Hemoglobin : 16.6 (14-18) g/dl
Lekosit : 10.99 (4-11) ribu/ul
Eritrosit : 6.12 (4.50-5.50) ribu/ul
Trombosit : 299 (150-450) ribu/ul
Hematokrit : 51.8 (42.0-52.0) vol%

Eosinofil :2 (2-4%) %
Basofil :1 (0-1%) %
Batang :2 (2-5%) %
Segmen : 63 (51-67%) %
Limfosit : 27 (20-35%) %
Monosit : 35 (4-8%) %
Golongan darah :O
PPT : 12.4 (12-16) detik
APTT : 30.8 (28-38) detik
Control PPT : 13.4 (11-16) detik
Control APTT : 31.4 (28-36.5) detik
Ureum : 210 (17-43) mg/dl
Creatinin : 3.64 (0.90-1.30) mg/dl
GDS : 99 (80-200) mg/dl
Natrium : 130.4 (137-145) mmol/l
Kalium : 3.77 (3.50-5.10) mmol/l
Klorida : 84.7 (98-107) mmol/l
HbsAg Titer : Negatif/0.00 (Negatif <0.13)
RONTGEN CR THORAX PA DEWASA :
Pulmo dan besar cor normal

6
ABDOMEN 3 POSISI

7
 1. Tampak dilatasi usus halus dengan gambaran harring bones
2. Tak tampak udara bebas
Kesan : ileus obstruktif letak tinggi

E. DIAGNOSA KERJA
Ileus obstruksi letak tinggi ec Hernia Inkaserata.
F. PENATALAKSAAN
- Pemasangan Nasogastric Tube
- Inf RL loading 500 cc maintenance 30 tpm
- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam

8
- Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
- Pronalges supp 2x1
- Pasang DC (target urin 0,5 – 1 cc/kgBB)
- Posisi trendelenburg
- Pro Hernio + Laparotomi + Reseksi Anastomosis CITO

9
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga

menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan

pasase lumen usus terganggu (Ullah et al., 2009). Obstruksi intestinal secara umum

didefinisikan sebagai kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju

ke anus. Obstruksi Intestinal ini merujuk pada adanya sumbatan mekanik atau

nonmekanik parsial atau total dari usus besar dan usus halus (Thompson, 2005).

B. Anatomi

Usus halus berbentuk tubuler, dengan prakiraan panjang sekitar 6 meter pada

orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum, dan ileum.

Duodenum, merupakan segmen yang paling proksimal, terletak retroperitoneal

berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas.

Doudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh

batas Ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan bertambat

ke retroperitoneal melalui mesenterikum. Tak ada batas anatomi yang jelas untuk

membedakan antara Jejunum dan Ileum; 40% panjang dari jejunoileal diyakini sebagai

Jejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileum berbatasan dengan sekum di katup

ileosekal (Whang et al., 2005)

Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau valvula

conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan ini juga terlihat secara

radiografi dan membantu untuk membedakan antara usus halus dan kolon. Lipatan ini

10
 akan terlihat lebih jelas pada bagian proksimal usus halus daripada bagian distal. Hal

lain yang juga dapat digunakan untuk membedakan bagian proksimal dan distal usus

halus ialah sirkumferensial yang lebih besar, dinding yang lebih tebal, lemak

mesenterial yang lebih sedikit dan vasa rekta yang lebih panjang. Pemeriksaan

makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel limfoid. Folikel tersebut,

berlokasi di ileum, juga disebut sebagai Peyer Patches. (Whang et al., 2005)

Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. Usus besar terdiri atas

segmen awal (sekum), dan kolom asendens, transversum, desendens, sigmoid, rectum dan

anus. Sisa makanan dan yang tidak tercerna dan tidak diabsorpsi di dalam usus halus didorong

ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus. Residu

yang memasuki usus besar itu berbentuk semi cair; saat mencapai bagian akhir usus besar,

residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana feses umumnya. Meskipun terdapat di usus

halus, sel-sel goblet pada epitel usus besar jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di

11
usus halus. Sel goblet ini juga bertambah dari bagian sekum ke kolon sigmoid. Usus besar tidak

memiliki plika sirkularis maupun vili intestinales, dan kelenjar usus/intestinal terletak lebih

dalam

daripada usus halus (Eroschenko, 2003).

Suplai Vaskuler

Pada usus halus, A. Mesenterika Superior merupakan cabang dari Aorta tepat dibawah

A. Soeliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali Duodenum yang sebagian atasnya

diperdarahi oleh A. Pankreotikoduodenalis Superior, suatu cabang dari A. Gastroduodenalis.

Sedangkan separuh bawah Duodenum diperdarahi oleh A. Pankreotikoduodenalis Inferior,

suatu cabang A. Mesenterika Superior.

Pembuluh - pembuluh darah yang memperdarahi Jejunum dan Ileum ini beranastomosis satu

sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian Ileum yang terbawah juga diperdarahi

12
oleh A. Ileocolica. Darah dikembalikan lewat V. Messentericus Superior yang menyatu dengan

V. lienalis membentuk vena porta. (Price, 2003).

Pada usus besar, A. Mesenterika Superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum,

kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) : (1) ileokolika, (2) kolika

dekstra, (3) kolika media, dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga

distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum) : (1)

kolika sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rektalis superior (Whang et al., 2005).

Pembuluh limfe

Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe; 1. Ke atas

melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lymphatici gastroduodenalis dan

kemudian ke nodi lymphatici coeliacus dan 2. ke bawah, melalui nodi lymphatici

pancreoticoduodenalis ke nodi lyphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri

mesenterica superior. Pembuluh limfe jejunum dan ileum berjalan melalui banyak nodi

lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus suprior, yang

terletak sekitar pangkal arteri mesentericus superior. Pembuluh limfe sekum berjalan melewati

banyak nodi lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici msentericus

superior. Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak

di sepanjang perjalanan arteri vena kolika. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari kolon

transversum cairan limfenya akan masuk ke nodi limphatici

mesentericus superior, sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon transversum dan

kolon descendens akan masuk ke nodi limphatici mesentericus inferior (Snell, 2004).

Persarafan

Saraf - saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus

mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Saraf untuk jejunum dan ileum berasal dari saraf

simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesentericus superior (Snell, 2004).

13
 Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan

rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut - serabut sensorik sistem simpatis

menghantarkan nyeri, sedangkan serabut - serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai

saraf intrinsik, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang

terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa (Price, 2003).

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan pengecualian pada

sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntary (Price, 2003). Sekum, appendiks dan

kolon ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari

pleksus saraf mesentericus superior. Pada kolon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis

nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus

mesentericus superior dan inferior. Serabut - serabut nervus vagus hanya mempersarafi dua

pertiga proksimal kolon transversum; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus

pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut - serabut simpatis dari pleksus

saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus (Snell, 2004).

Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi,

serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek

berlawanan. (Price, 2003).

C. Etiologi

Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada

akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal

karena adanya sumbatan yang menghalangi.

Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme ; 1.

blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsic dari dinding usus, dan 3.

kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. Berbagai kondisi yang

menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama.

14
 Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari

satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi. (Thompson, 2005)

D. Patofisiologi

Respon Usus Halus Terhadap Obstruksi

Normalnya, sekitar 2 L asupan cairan dan 8 L sekresi dari gaster, intestinal dan

pankreaticobilier ditansfer ke intestinal setiap harinya. Meskipun aliran cairan menuju ke

intestinal bagian proksimal, sebagian besar cairan ini akan diabsorbsi di intestinal bagian distal

dan kolon. Ileus obstruktif terjadi akibat akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah

obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daerah

obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi.

Akumulasi cairan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam

dan akibat beberapa faktor. Asupan cairan dan sekresi lumen yang

terus bertambah terkumpul dalam intestinal. Aliran darah meningkat ke daerah intestinal segera

setelah terjadinya obstruksi, terutama di daerah proksimal lesi, yang akhirnya akan

15
meningkatkan sekresi intestinal. Hal ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan vasa splanknik

pada daerah obstruksi terhadap mediator vasoaktif. Pengguyuran cairan intravena juga

meningkatkan volume cairan intralumen. Sekresi cairan ke dalam lumen terjadi karena

kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. Distensi lumen menyebabkan terjadinya

kongestif vena, edema intralumen, dan iskemia.

Gas intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstruktif. Sebagian kecil

dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolism bakteri. Gas di Intestinal terdiri

atas Nitrogen (70%), Oksigen (12%), dan Karbon Dioksida (8%), yang komposisinya mirip

dengan udara bebas. Hanya karbon dioksida yang memiliki cukup tekanan parsial untuk

berdifusi dari lumen. Intestinal, normalnya, berusaha untuk membebaskan obstruksi mekanik

dengan cara meningkatkan peristaltik. Periode yang terjadi ialah berturut-turut: terjadinya

hiperperistaltik, intermittent quiescent interval, dan pada tingkat akhir terjadi ileus. Bagian

distal obstruksi segera menjadi kurang aktif. Obstruksi mekanik yang berkepanjangan

menyebabkan penurunan dari frekuensi gelombang - lambat dan kerusakan aktivitas

gelombang spike, namun intestinal masih memberikan respon terhadap rangsangan.

Ileus dapat terus menetap bahkan setelah obstruksi mekanik terbebaskan.

Tekanan intralumen meningkat sekitar 20 cmH2O, sehingga menyebabkan aliran cairan dari

lumen ke pembuluh darah berkurang dan sebaliknya aliran dari pembuluh darah ke lumen

meningkat. Perubahan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan sekresi dari Natrium dan

Khlorida.

Namun, peningkatan tekanan intralumen tidak selalu terjadi dan mungkin terdapat

mekanisme lain yang menyebabkan perubahan pada mekanisme sekresi. Peningkatan sekresi

juga dipengarui oleh hormon gastrointestinal, seperti peningkatan sirkulasi vasoaktif intestinal

polipeptida, prostaglandin, atau endotoksin.

16
Peningkatan volume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di bagian

proksimal obstruksi, yang bermanifestasi pada mual dan muntah. Proses obstruksi yang

berlanjut, kerusakan progresif dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal.

Selanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular

yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan

transudasi cairan intraperitoneal. Pemasangan nasogastric tube malah memperparah terjadinya

defisit cairan melalui external loss.

Hipokalemia, hipokhloremia, alkalosis metabolik merupakan komplikasi yang sering

dari obstruksi letak tinggi. Hipovolemia yang tak dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya

insufisiensi renal, syok, dan kematian. Stagnasi isi intestinal dapat memfasilitasi terjadinya

proliferasi bakteri. Bakteri Aerob dan Anaerob berkembang pada daerah obstruksi. Koloni

berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan

menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

Obstruksi Gelung Tertutup

Terjadi saat obstruksi terdapat di dua tempat. Volvulus merupakan sebab yang paling

sering dan dapat juga menyebabkan terjadinya perputaran mesenterium. Obstruksi di bagian

distal dari usus besar juga dapat menyebabkan terjadinya closed loop bstruction jika katup

ileocekal masih tersisa. Saat tekanan intralumen di segmen obstruksi meningkat, sekresi cairan

ke dalam lumen meningkat sementara absorbsinya menurun. Kepentingan klinis yang mungkin

terjadi akibat fenomena ini ialah meningkatnya resiko kejadian strangulasi. Distensi pada

obstruksi gelung tertutup terjadi sangat cepat sehingga biasanya strangulasi terjadi lebih dahulu

bahkan sebelum gejala klinis dari obstruksi tampak jelas.

17
Obstruksi Parsial Intestinal

Pada obstruksi parsial, lumen tak sepenuhnya tersumbat. Adhesi merupakan penyebab

tersering dari gangguan ini dan jarang sekali mengakibatkan terjadinya strangulasi. Obstruksi

parsial kronis dapat menyebabkan terjadinya penebalan dinding intestinal akibat hipertrofi otot.

Perpanjangan waktu kontraksi dan peningkatan kelompok kontraksi merupakan

karakteristik yang dapat ditemukan. Kelainan motoris ini dan kemungkinan berhubungan

dengan pertumbuhan bakteri dapat menyebabkan terjadinya malabsorbsi, distensi dan diare

sekretorik.

Obstruksi kolon

Patofisiologi terjadinya obstruksi pada kolon berbeda dengan intestinal. Kolon

khususnya yang bagian distal memiliki kemampuan yang terbatas pada absorbsi. Akumulasi

Cairan dan gas di kolon terjadi lebih lambat karena posisinya yang berada paling distal dari

saluran pencernaan dan karena sebagian besar cairan telah diabsorbsi di usus halus. Distensi

yang terjadi secara perlahan ini memungkinkan kolon untuk beradaptasi dan dekompresi dapat

terjadi karena katup ileocecal yang inkompeten. Seperti disebutkan sebelumnya, katup

ileocecal yang kompeten dapat menyebabkan terjadinya closed loop obstruction. Dilatasi cecal

dan penipisan dinding cecum akibat penambahan diameter dapat meningkatkan resiko

terjadinya rupture.

Rupture dapat disebabkan oleh iskemia yang terjadi pada dinding kolon, diastasis dari lapisan

otot, ataupun karena invasi bakteri di dinding kolon. Obstruksi kolon berakibat pada motilitas

18
 abnormal namun tidak hiperperistaltik.

E. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates,

2004) :

a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005):

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh

darah.

2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh

darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang

ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu

gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

19
 Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah

et al., 2009):

1. Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum,

jejunum dan ileum

2. Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon,

sigmoid dan rectum.

F. Manifestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :

1. Nyeri abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus (Ullah et al., 2009)

Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik, mual dan muntah dan obstipasi.

Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari

obstruksi parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang

berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi. Nyerinya

menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah

abdomen. Saat peristaltik menjadi intermiten, nyeri kolik juga menyertai. Saat nyeri

20
menetap dan terus menerus kita harus mencurigai telah terjadi strangulasi dan infark.

(Whang et al., 2005)

Tanda-tanda obstruksi usus halus juga termasuk distensi abdomen yang akan

sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum, atau distensi bisa tak

terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus, dan peningkatan bising

usus. Hasil laboratorium terlihat penurunan volume intravaskuler, adanya

hemokonsentrasi dan abnormalitas elektrolit. Mungkin didapatkan leukositosis ringan.

Muntah terjadi setelah terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebih sering saat

telah terjadi akumulasi cairan di lumen intestinal. Derajat muntah linear dengan tingkat

obstruksi, menjadi tanda yang lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi.

Obstruksi letak tinggi juga ditandai dengan bilios vomiting dan letak rendah muntah

lebih bersifat malodorus. (Thompson, 2005).

Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk

membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. Defekasi masih terjadi pada

obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah obstruksi. Diare yang

terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial.

Tanda-tanda pada pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya, namun

distensi akan segera terjadi, terutama pada obstruksi letak rendah. Tanda awal yang

muncul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. Massa yang teraba dapat di

diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.

Auskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud,

high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi

mekanik. Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah

berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark. Seiring waktu, dehidrasi

menjadi lebih berat dan tanda-tanda strangulasi mulai tampak.

21
 Pemeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia serta rectal toucher

untuk mengetahui adanya darah atau massa di rectum harus selalu dilakukan. Tanda-

tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri

tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien sehingga menyebabkan diagnosis

strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan. Pada obstruksi karena strangulasi bisa

terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis. Level serum

dari amylase, lipase, lactate

dehidrogenase, fosfat, dan potassium mungkin meningkat. Penting dicatat bahwa

parameter ini tak dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi sederhana dan

strangulasi sebelum terjadinya iskemia irreversible.

G. Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas

dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan

radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan

menunda mulainya terapi yang segera.

Diagnosa ileus obstruktif diperoleh dari :

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya,

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat

hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004). Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di

sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar

suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus

obstruktif usus besar onset muntah lama.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

22
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor

kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut

abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga

dapat ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung”

(gambaran gerakan usus), biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan

kolik yang disertai mual dan muntah dan juga pada ileus obstruksi yang berat. Penderita

tampak gelisah dan menggeliat sewaktu

serangan kolik.

b. Palpasi dan perkusi

Pada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan

adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau

nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan

pembengkakan atau massa yang abnormal.

c. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam

perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga

juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bias juga

ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruktif strangulata.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan

pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur akan didapatkan tonus sfingter ani biasanya cukup

namun ampula recti sering ditemukan kolaps terutama apabila telah terjadi perforasi akibat

obstruksi. Mukosa rectum dapat ditemukan licin dan apabila penyebab obstruksi

merupakan massa atau tumor pada bagian anorectum maka akan teraba benjolan yang

harus kita nilai ukuran, jumlah, permukaan, konsistensi, serta jaraknya dari anus dan

23
perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati oleh jari. Nyeri tekan dapat ditemukan pada

lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis. Kita juga menilai ada tidaknya

feses di dalam kubah rektum. Pada ileus obstruktif usus feses tidak teraba pada colok

dubur dan tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. Pada sarung tangan dapat ditemukan

darah apabila penyebab ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam usus (Sjamsuhidajat

& Jong, 2005).

Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik

dengan ileus; menentukan etiologi dari obstruksi; membedakan antara obstruksi parsial

atau komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi. Hal penting yang

harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen (curiga akan adanya

adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma intraabdomen atau sindroma

iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi.

Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk

melihat adanya darah atau tidak, kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi intestinal

terutama ialah darah lengkap dan elektrolit, Blood Urea Nitrogen, kreatinin dan serum

amylase. Obstruksi intestinal yang sederhana tidak akan menyebabkan perubahan pada

hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu untuk diagnosis

obsruksi intestinal yang sederhana. Pemeriksaan elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat

mendeteksi adanya hipokalemia, hipokhloremia dan azotemia pada 50% pasien.

4. Pemeriksaan Radiologi

a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau

posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks Temuan spesifik untuk obstruksi usus

halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi

24
 foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto

abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun

spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran,

antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi

2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi

3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels

4) Posisi supine dapat ditemukan :

a) distensi usus

b) step-ladder sign

5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet

6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus

yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi

usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak

obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja

dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya airfluid level atau

distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup.

Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang

penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun

memakan

biaya yang sedikit.

25
26
Air fluid level / step ladder appearance

Udara bebas di bawah kedua diafragma pada perforasi.

27
Small and large bowel (String of pearl sign)

28
b. Enteroclysis

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk

membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen

memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi

atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat

membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi.

Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan

dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna

dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun

perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan

penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)

Coiled spring appearance

29
c. CT-Scan

CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan

menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain

tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi,

hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab

intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal

menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar

70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan

dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat

melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga

dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi

Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi

radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan

penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal

dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan

juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui

etiologidari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%)

untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan

sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

d. CT enterography (CT enteroclysis)

Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini

merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi

pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh

30
penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon.

Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras

dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa

dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs

94%).(Nobie, 2009)

e. MRI

Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga

efektif untuk menentukan lokasi dan etiologidari obstruksi. Namun, MRI memiliki

keterbatasan antara lain kurangterjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat

menggambarkan massa dan inflamasi. (Nobie, 2009)

f. USG

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan

melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas

memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus

yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic,

hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG

lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan

mencapai 100%. (Nobie, 2009)

2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu (Nobie, 2009)

1. Ileus paralitik

2. Appensicitis akut

3. Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier

4. Konstipasi

5. Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovarium

31
 6. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease

7. Pancreatitis akut

2.9 Penatalaksanaan

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan

kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan

intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor

dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan pada

cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya

hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Antibiotik

spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri

pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)

Dekompresi

Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting untuk dilakukan

ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan

lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan

terjadinya distensi abdomen.

Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan

dekompresi saja. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada

obstruksi parsial. (Evers, 2004)

Terapi Operatif

Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif.

Pendekatan non – operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah

diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan

masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau

leukositosis.

32
 Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakukan dengan erbagai

resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada

strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel.

Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 – 24 jam masih dalam batas

aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.

Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan

melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut

untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak

perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan

penutupan defek. Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat

keganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi

non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian kecil kasus

obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatif

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk

membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh

streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang

tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung

usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang

33
dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena

keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan

kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Ullah et

al., 2009).

2.10 Komplikasi

Komplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan

elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat

menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian (Ullah et al., 2009).

2.11 Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera

dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau

komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya

baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat (Nobie, 2009).

34
DAFTAR PUSTAKA

35