BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Adanya asas bahwa ilmu kedokteran adalah bukan ilmu pasti maka, dasar penerapan dari
ilmu kedokteran bukanlah menjanjikan hasil, tetapi menjajikan usaha yang sebaik-
baiknya. Usaha sebaik-baiknya ini, kemudian didasarkan pada pertimbangan ilmiah dan
diwujudkan dengan adanya standart pelayanan. Informed artinya sudah mendapat
informasi, sudah memperoleh informasi, sudah diberi informasi. Consent artinya
persetujuan. Sehingga arti informed consent adalah persetujuan yang sudah didasari
adanya informasi, sudah didasari pengertian dan pemahaman akan tindakan yang akan
disetujui. Jadi, jika pasien menandatangani blanko informed consent sebuah tindakan
yang akan dilakukan pada dirinya, berarti pasien memberikan persetujuan terhadap
tindakan yang akan dilakukan pada dirinya, dan sudah mendapat informasi tentang
tindakan yang akan dilakukan oleh dokter pada dirinya tersebut, untung ruginya
dilakukannya tindakan.

B. TUJUAN
Tujuan Informed Consent:
a. Melindungi hak klien/pasien untuk membuat keputusan yang otonom
b. Melindungi klien dari tindakan yang merugikan, sehingga dapat memberikan motivasi
kepada tenaga profesional untuk betindak dengan penuh tanggung jawab
c. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya
tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan
tanpa sepengetahuan pasiennya.
d. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat
negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan
medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )
C. PENGERTIAN
Definisi informed consent adalah
1. Persetujuan yang sudah didasari adanya informasi, sudah didasari pengertian
dan pemahaman akan tindakan yang akan disetujui.
2. Pernyataan setuju terhadap tindakan diagnostik/terapetik, setelah mendapat penjelasan
tentang tujuan, resiko, alternatif tindakan yang akan dilakukan, serta prognosis
penyakit jika tindakan itu dilakukan / tidak dilakukan.
3. Pada Bab I butir I Pedoman Persetujuan Tindakan Medik, disebutkan bahwa :
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapat informasi
dan Consent berarti persetujuan (ijin).
Ada perbedaan penekanan antara informed consent ini dengan persetujuan dalam kontrak
terapetik (sesuai pasal 1320 KUH perdata). Informed Consent dalam profesi kedokteran
(juga tenaga kesehatanan lainnya) adalah pernyataan setuju (consent) atau ijindari pasien
yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup
tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.

D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 585/MENKES/PER / IX / 1989 Tentang
Persetujuan Tindakan Medik, yang pedoman pelaksanaannya diatur dalam Keputusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor: HK.00.063.5.1866 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik ( Informed Consent ) tanggal 21 April 1999.
2. SK. Dirjen YANMED. No. YM 00.03.2.6.956 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Dan Perawat.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Nomor :
YM.02.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 Tentang Pedoman Hak Dan Kewajiban
Pasien, Dokter Dan Rumah Sakit.
4. Pasal 45 (1) UU PRADOK
 BAB II
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

A. Persetujuan tindakan medis

Persetujuan tindakan medik (PERTINDIK) wujud formalnya merupakan lembaran,
disitu pasien bertandatangan sebagai bukti persetujuan. (SK dirjen pelayanan medik no
HK 00.06.3.5.1866, tentang Persetujuan Tindakan Medik).
Pertindik sebagai pengganti istilah informed consent, sebenarnya kurang lengkap karena
tidak tuntas mencerminkan isi informasi yang harus diberikan oleh dokter.

B. Persetujuan tindakan kedokteran

Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 menerbitkan istilah persetujuan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi. Hanya saja istilah tersebut hanya merupakan nama lain
dari informed consent, hal ini dapat dilihat di Buku Kemitraan yang juga telah diterbitkan
oleh KKI. Disebutkan di dalam Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran:
Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:
1. Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah
menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
2. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak
dari pasien dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi,
sehingga dapat ditarik kembali setiap saat.
3. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus
hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter
gigi, dan bukan sekedar penandatanganan formulir persetujuan. Sebagai tambahan
juga di dalam Buku Kemitraan KKI menyebutkan, persetujuan tindakan kedokteran
(Informed consent) adalah proses komunikasi antara pasien dan dokter, dimulai dari
pemberian informasi kepada pasien tentang segala sesuatu mengenai penyakit dan
tindakan medis yang akan dilakukan, pasien memahaminya, dan kemudian
memutuskan persetujuannya. Disebutkan dalam manual persetujuan tindakan
kedokteran tersebut bahwa persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan
sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas
rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau
dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat
persetujuan atau penolakan
 BAB III
PENATALAKSANAAN INFORMED CONSENT

A. Isi informed consent

Menurut Bab II butir 4 Pedoman di atas informasi dan penjelasan dianggap cukup
(adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah ini disampaikan dalam
memberikan informasi dan penjelasan, yaitu :
1. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medik yang akan dilakukan (purpose of medical procedures).
2. lnformasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(contemplated medical prosedures).
3. Informasi dan penjelasan tentang tentang risiko (risk inherent in such
medical prosedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan serta
risikonya masing-masing (alternative medical prosedure and risk),
5. informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebutdilakukan (prognosis with and without medical procedure).
6. Diagnosis

B. Bentuk Informed Consent

Bentuk informed consent dapat tersembunyi (implied conset) dan yang terwujud
(expressconsent). Bentuk dari informed consent yang tersembunyi, merupakan bentuk
yang paling sering terjadi, karena di dalam hubungan dokter pasien proses pelayanan
dokter kepada pasien berupa anamnesa, pemeriksaan, dan tindakan-tindakan medis yang
sering terjadi sudah dianggap sebagai kebiasaan oleh pasien dan dokter sehingga
perwujudan informed consent merupakan hal yang tidak umum. Bentuk informed consent
yang tersembunyi tersebut tidak menghilangkan hakekat dari adanya saling setuju antara
dokter dengan pasien. Bahkan dengan tersembunyinya bentuk informed consent tersebut
menunjukkan adanya kedalaman dari masing-masing pihak akan pemahaman dari tugas
dan tanggungjawab masing-masing pihak. Pada perkembangannya seiring dengan
semakin berkembangnya ilmu dan teknologi kedokteran mengakibatkan beberapa kondisi
yang menuntut semakin seringnya mewujudkan informed consent tersebut.
Informed consent yang terwujud dapat berupa oral consent (terucap) dan written consent
(tertulis). Bentuk oral consent ini terwujud dengan kata-kata persetujuan dari pasien
 terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Bentuk oral consent ini lebih sering
terdapat jika dibanding dengan yang writen consent. Bentuk yang tertulis ini banyak
dipakai untuk tidakan yang bersifat infasiv, seperti tindakan operasi, tindakan diagnostik
(foto dengan kontras), dan tindakan dengan biaya mahal dan lain sebagainya. Untuk
kepentingan rekam medik ada baiknya untuk selalu mencatat persetujuan dari pasien yang
berupa kata “setuju” kedalam lembaran rekam medik saat dokter visite.

C. Kewajiban Memberi Penjelasan

Bab II butir 5 Kep Dirjen Yanmed Pedoman Pertindik menyebutkan bahwa : Dokter yang akan
melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi
dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang
harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter
yang bersangkutan
Pasal 6 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK menyebutkan:
1. Dalam hal tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasif lainnya, informasi harus
diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri
2. Dalam keadaan tertentu dimana tidak ada dokter sebagaimana dimaksud ayat
informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter
yang bertanggung jawab
3. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak invasif
lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.

D. Sahnya Suatu Informed Consent

Suatu persetujuan dianggap sah apabila:
a. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi
b. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan/persetujuan.
c. Persetujuan harus diberikan secara sukarela (tidak ada unsur paksaan)
E. Cara memberi informasi
Bab II butir 6 Pedoman Persetujuan Tindakan Medik menyebutkan : Informasi
dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan secara tulisan
dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.
Pada pasal 4 dan 5 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK disebutkan dalam pasal 4 dan 5 bahwa :
Pasal 4
1. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.
2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter
menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberi informasi.
3. Dalam hal sebagaimana dimaksud ayat (2) dokter dengan persetujuan pasien dapat
memberikan informasi kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh perawat
sebagai saksi.
Pasal 5.
1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik
yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik.
2. Informasi diberikan secara lisan
3. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa
hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien
4. Dalam hal-hal sebagaimana dimaksud ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien. Istilah kedokteran
tidak boleh dipakai dalam memberikan informasi dan penjelasan karena mungkin
tidak dimengerti oleh orang awam agar supaya tidak terjadi salah pengertian sehingga
mengakibatkan masalah yang serius. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat
pendidikan, kondisi dan situasi pasien

F. Pihak yang memberikan informasi.

Pihak yang wajib memberikan informasi adalah dokter atau tenaga kesehatan lain yang
akan langsung memberikan tindakan tersebut kepada pasien. Adalah tanggung jawab
dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/tindakan untuk memastikan
bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang dapat
mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun
 tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa
persetujuan diperoleh secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan
informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut
harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang
diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya untuk
memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak

G. Pihak yang berhak memberikan persetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah
2. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a. Ayah/Ibu kandung
b. Saudara-saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuannya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent) atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Ayah/ibu adopsi
b. Saudara-saudara kandung
c. Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Ayah/ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara-saudara kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berasa dibawah pengampunan (curatelle) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diebrikan menutu hal berikut.
a. Wali
b. Curator
6. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan berikut
a. Suami/istri
b. Ayah/ibu kandung
c. Anak-anak kandung
 d. Saudara-saudara kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent),
tersurat (written consent) atau tersirat (implied consent)
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Persetujuan tertulis dibuat dalan bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah
diisi lengakp oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran atau
oleh tenaga medis lain yang diberikan delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung
risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka
dapat dimintakan persetujuan tertulis.

H. Ketentuan pada situasi khusus

1. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life
support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
2. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien
diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atai dokter gigi yang
bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.

I. Format Isian Informed Consent

Format isian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan
Medik, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut :
Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu
saksi :
 Materai tidak diperlukan
 Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
 Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan
 Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan
informasi dan penjelasan secukupnya
 Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan
cap jempol ibu jari tangan kanan

J. Informasi yang disampaikan kepada pasien

Di dalam Undang-undang Praktik Kedoteran, memberikan gambaran informasi apa saja
yang minimal diberikan kepada pasien dalam upaya untuk membentuk informed consent.
Pasal 45 ayat (3) Undang Undang Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal
informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu:
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
3. Alternatif tindakan lain dan risikonya
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Dengan mengacu kepada KKI melalui buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran,
memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
1. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
2. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk
pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk
pilihan untuk tidak diobati
4. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri,
bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami
pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan
yang serius
5. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko
yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan
tersebut
6. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
7. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau
dinilai kembali
8. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut,
serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
9. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
10. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan
tersebut.
11. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
12. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya
 BAB IV
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga

terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan
2. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau
menolak persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau
kuratornya.
3. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau istri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga
berencana yang sifatnya irreversible, yaitu tubektomi atau vasektomi.
4. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan
kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka
orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan
dokter atau dokter gigi
5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memebrikan
persetujuannya maka pernolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara
tertulis. Akibat penolakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
6. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
7. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali
tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang
tidak mungkin lagi dibatalkan.
8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak
menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga
lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
9. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara
tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
 BAB V
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Semua hal yang sifatya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan
kedokteran harus dicatat dalam rekam medis.
2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama-
sama rekam medis.
3. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran,
menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak
sebagai salah satu saksi
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
c. Formulit harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan
kedokteran
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut membubuhkan tanda
tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan
cap jempol jari kanan.
 PENUTUP

Dengan ditetapkannya pedoman pemberian informasi tentang pelayanan dan pengambilan

keputusan ini maka setiap personil rumah sakti Xxx agar melaksanakan ketentuan ini dengan
sebaik-baiknya.
 TINDAKAN YANG MEMERLUKA PERSETUJUAN TERTULIS

1. Penyakit Dalam
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Thorakocentesis/pungsi pleura
2. Paracentesis/pungsi asites
3. Arthorocentesis/pungsi sendi
4. hemodialisis

2. Kebidanan & Kandungan

No Jenis Tindakan Keterangan
1. Kuret
2. Partus Normal
3. Partus dengan alat vacum & ekstrasi Forcef
4. Plasenta manual
5. SC
6. Histerektomi
7. Hidrotubasi
8. Laparaskopi
9. Kistektomi
10. Miomektomi
11. Tindakan obsgyn dengan pembiusan Misalnya :
a. Aff IUD dengan anestesia
b. Dilatasi serviks dengan
anestesia
12. Tindakan ginekologi pada vagina seorang Misalnya :
yang belum menikah (nona) a. Miom gemburt atau polop
serviks
13. Partus sungsang
14. Partus dengan induksi
3. Anak
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Imunisasi
2. Tindakan invasif

4. Tindakan Bedah
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Tindakan-tindakan invasif dengan bius total
2. Tindakan-tindakan invasif tanpa bius total

5. Mata
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Debridement
2. Exterpasi Corpus Alinum
3. Injeksi obat-obatan
4. Insisi Hordeolum
5. Insisi Khalazion
6. Extirpasi Pterigium
Semua tindakan yang dilakukan
7. Extirpasi Granuloma
pada penderita
8. Extirpasi Lithiasis
9. Operasi iridektomi
10. Operasi Trabekulektomi
11. Operasi katarak Extraction
12. Operasi jahit luka
13. Operasi Enukleasi/Ecenterasi Bulbi

6. Tindakan THT
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Tonsillektomi Operasi  bahaya pendarahan
2. Siptoplasti + FESS Operasi  memakai cairan
adrenalin dan risiko, berat lain
3. Caldwell Sue Operasi  memakai cairan
Adrenalin dan risiko,berat lain
 4. Semuatindakan yang dilakukan dengan
anestesi umum
5. Semua tindakan yang menggunakan sulfas
atropin sebagai premedikasi operasi
6. Semua tindakan yang menggunakan cairan
adrenalin, seperti :
a. Pemasangan tampon  pada epistaksis
b. Pemasangan tampon padfa anestesi lokal
untuk endoscopi
7. Operasi di bagian THT

7. Saraf
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Lumbal pungsi
2. Tindakan invasif (injeksi)
3. EEG (per kasus)

8. Dokter Umum
No Jenis Tindakan Keterangan
1. Tindakan intubasi dengan ETT
2. Tindakan jahit luka
3. Tindakan venaseksi
4. Tindakan ekstraksi kuku
5. Transfusi darah
6. Sirkumsisi
7. Tindakan invasif (NDT, Catheter infus)
8. Tindakan skin test