PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATAN JAYA
Alamat : Dusun Jelutung Desa Matan Jaya Kec. Simpang Hilir Kode Pos 78853

SURAT PERNYATAAN
NO. / /PUSK-MJ/ V /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ARIPIN WIJAYA, A.Md.Kep

NIP : 19710302 199203 1 007

JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Matan Jaya

Berdasarkan surat masuk No.441/279/DINKES-D/2016, tentang pelaksanaan kegiatan lomba

balita indonesia tingkat puskesmas, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk melaksanakan
kegiatan tersebut. Yang akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : , Mei 2016

Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai

Tempat : Puskesmas Matan Jaya

Demikian pernyataan ini kami sampaiakan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matan Jaya, Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Matan Jaya

ARIPIN WIJAYA,A.Md.Kep
NIP.19710302 199203 1 007