BAB 3

RENCANA KEGIATAN

3.1 Resume Klien

A. IDENTITAS

a. Nama : Ny “K”
b. No. RM : 16.43.07
c. Umur/Tgl lahir : 63 tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Alamat : Jl. Veteran III A/36
g. Penanggung Jawab biaya : Umum
h. Sumber informasi : Keluarga klien dan status klien

B. DIAGNOSA MEDIS
Stroke + HT + CAP + HT + Polisetemia Vera

C. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien MRS tanggal 5 Oktober2017 di Ruang Medina pukul 14.00. Keluarga klien
mengatakan awal klien masuk dengan keluhan tidak mau makan , mual dan
muntah. Klien riwayat stoke ± 5 tahun yang lalu. Parese bagian kanan dan sesak.
Pada tanggal 04 November 2017 Atas permintaan keluarga dengan alasan
pembiayaan klien dipindah ke Ruang Dewasa Umum dengan kondisi GCS 3 2 1.
Stridor, terpasang mayo, terpasang sonde dan cateter.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi, pernah serangan stroke
ke 3. Riwayat kencing manis.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien ibu dan bapak klien menderita hipertensi.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda-tanda vital
 S: 38oC N: 64 x/mnt TD: 110/70 mmHg RR: 28x/mnt SPO2 92 %.

2) Sistem Pernapasan
Keluhan sesak napas (+), batuk (+), pola napas tidak teratur, suara nafas
vesikuler, memakai O2 nasal 3 Lpm, Ronchi (+), Stridor (+), RR: 28 x/mnt,
ngrok-ngrok.
MK: Pola nafas tidak efektif
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3) Sistem Kardiovaskular
Irama jantung teratur, S1 dan S2 tunggal, conjunctiva tidak anemis, tidak nyeri
pada dada, bunyi jantung normal, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak terdapat
cyanosis.
MK: tidak ditemukan masalah keperawatan

4) Sistem Persyarafan
Kesadaran Delirium, reflek fisiologis patella (-), pupil isokor, tidak ada
gangguan penglihatan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan
penciuman, sklera tidak ikterik. Terpasang mayo karena resiko lidah jatuh ke
belakang
MK: Gangguan perfusi serebral

5) Sistem Perkemihan
Terpasang cateter. Produksi urine per hari 1500 cc berwarna kuning.
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

6) Sistem Pencernaan
TB: 155 cm, BB= 50 kg
Mulut : Terpasang mayo, Abdomen : supel, peristaltic usus 12x/mnt, BAB 1 hr
sekali, konsistensi lunak berwarna coklat kehitaman.
Diet Susu Nefrisol, frekuensi; 6x jumlah 100 ml, jenis: susu
MK : Tidak ditemukan masalah keperawatan

7) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Pergerakan sendi terbatas, turgor cukup, terdapat luka decubitus pada punggung
sebelah kiri, bedrest (+)
Oedem tungkai dan tangan (+) D/S
Kekuatan otot 0 2
0 2
MK: Gangguan mobilitas fisik dan Gangguan Integritas kulit

8) Sistem Endokrin
Tiroid tidak membesar dan tidak ada hiperglikemia.
MK: Tidak ada masalah keperawatan

9) Psiko-sosial
 Persepsi keluarga klien sudah menerima keadaan ibunya. Berharap yang terbaik
untuk kesembuhan ibunya dan pasrah kepada Allah SWT.
MK: Tidak ada masalah keperawatan

H. Prioritas Masalah
Tanggal 06 November 2017
1) Pola nafas tidak efektif
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3) Gangguan perfusi cerebral
4) Gangguan mobilitas fisik
5) Gangguan integritas kulit

I. Pemeriksaan Penunjang
1) Foto Thorax : Tgl. 05/10/2017
Kesimpulan: Pnemonia
2) Laboratorium: Tgl. 05/11/2017
Nama Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
DL (Darah Lengkap)
Hb 13,0 -17 g% 19,1
Leukosit 4.500 - 11.000 12.870
LED L: 0-15 -
PCV L: 40-50 % P: 37-47 % 60,9
Trombosit 150.000-450.000 /µL 109.000
GDA <200 mg/dl 136
Albumin 2,4
Kalium 3,5-5,5 (mmol/Liter) 2,87
Natrium 135-145 (mmol/Liter) 130,8
Chlorida 98-108 (mmol/Liter) 93

J. Terapi tanggal 06 Nov 2017

Infus Futrolit 3 Fls/hari
Injeksi Cernevit 1 x 1
Injeksi Brainolin 2 x 250 mg
Injeksi Lapibal 1 x 1
Injeksi KCL 50 meq/24 jam
Albumin 20 % 1 flash
P.O : Valsatran : 0 – 320 – 0
Divask : 1 – 0 – 0
Concor : 2,5 – 0 – 0
Diit : Susu Nefrisol 6 x 100 cc
Therodel : 75 – 0 - 0

K. Resume Asuhan Keperawatan

Hari ke-31 perawatan tanggal 06 November 2017
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan akumulasi sekret.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali
efektif.
Kriteria hasil :
1. Bunyi nafas normal atau bersih
2. Batuk berkurang
3. Ekspansi paru mengembang
4. TTV dalam batas normal
Kriteria hasil :
1. Berikan poisi semifowler
2. Beri Oksigenasi
3. Pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Berikan tindakan nebulizer sesuai dengan program
6. Kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai dengan advis dokter
Rencana tindakan :

Implementasi

Evaluasi :
S :
-
O:
Turgor kulit sedang
Edema (-)
K/U masih lemah
Urine 24 jam 100cc
Input= output+IWL
Infus+minum=Urine+500
200cc+1000cc=100+500
Excess 600cc
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 3 & 4

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah

Tujuan : setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil :
1. BB meningkat atau mempertahankan BB agar tidak turun lagi, KU baik
2. Albumin dbn (3,2-4,5 gr/dl) , Hb dbn (11,4-15,1 gr/dl)
3. Konjunctiva tidak anemis, turgor baik, tidak pucat
4. Nafsu makan baik, mual muntah hilang, porsi makan habis
Rencana tindakan :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet
2. Timbang BB tiap 3-4hari sekali
3. Berikan makanan dalam keadaan hangat dengan porsi kecil tapi sering
4. Kolaborasi untuk pemberian antiemetik
5. Monitor kadar Hb, albumin dan gula darah
6. Jelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
Implementasi:
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKRPRG
2. Menimbang BB pada awal perawatan
 3. Mengkolaborasi untuk pemberian antiemetik Ranitidin 2x1 amp
4. Memonitor kadar Hb, albumin dan gula darah
5. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
6. Mengkolaborasikan pemberian PRC 1 bag/hari sampai Hb 10
Evaluasi :
S :
Klien mengatakan masih mual, mulut terasa tidak enak
O:
Makan separo porsi RS
Hgb : 8,2 gr/dl (N: 11,4-15,1)
Glukosa Puasa : 87 (80-110 mg/dL)
Glukosa 2 jam pp : 124 s/d 140 mg/dL
Konjungtiva anemis K/U masih lemah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 4, 5 & 6, modifikasi dengan pemberian PRC 1 bag/hari
Hari ke-2 perawatan tanggal 19 Maret 2013
1. Kelebihan volume cairan

Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme

regulator akibat gagal ginjal kronis
Tujuan : setelah diberikan implementasidiharapkan volume cairan seimbang dalm
waktu 24 jam
Kriteria hasil :
1. Turgor kulit baik
2. Edema (-)
3. Haluaran urine normal (0,5-1 ml/kg BB/24 jam)
4. Intake=output+IWL
Rencana tindakan :
1. Batasi asupan cairan
2. Lakukan pemasangan kateter
3. Kolaborasi pelaksanaan hemodialisa
4. Pantau dan catat input dan output cairan
Implementasi:
1. Mengkolaborasikan pembatasan asupan cairan
2. Mengkolaborasi pelaksanaan hemodialisa
3. Memantau dan mencatat input dan output cairan
Evaluasi :
S :
-
O:
Turgor kulit sedang
Edema (-)
K/U masih lemah
Urine 24 jam 200cc
Input= output+IWL
Infus+minum=Urine+500
200cc+1000cc=200+500
Excess 500cc
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 3 & 4
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah

Tujuan : setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil :
1. BB meningkat atau mempertahankan BB agar tidak turun lagi, KU baik
2. Albumin dbn (3,2-4,5 gr/dl) , Hb dbn (11,4-15,1 gr/dl)
3. Konjunctiva tidak anemis, turgor baik, tidak pucat
4. Nafsu makan baik, mual muntah hilang, porsi makan habis
Rencana tindakan :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet
2. Timbang BB tiap 3-4hari sekali
3. Berikan makanan dalam keadaan hangat dengan porsi kecil tapi sering
4. Kolaborasi untuk pemberian antiemetik
5. Monitor kadar Hb, albumin dan gula darah
6. Jelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
Implementasi:
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKRPRG
2. Mengkolaborasi untuk pemberian antiemetik Ranitidin 2x1 amp
3. Memonitor kadar Hb, albumin dan gula darah
4. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
5. Mengkolaborasikan pemberian PRC 1 bag/hari sampai Hb 10
Evaluasi :
S :
Klien mengatakan sudah tidak mual.
O:
Makan ¾ porsi RS dan roti tawar 1 potong
Hgb : tidak ada pemeriksaan terbaru
Glukosa Puasa : tidak ada pemeriksaan terbaru
Glukosa 2 jam pp : tidak ada pemeriksaan terbaru
Albumin : 1,8 g/dl (3,5-5 g/dL)
Konjungtiva anemis K/U masih lemah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 4, 5 & 6, modifikasi dengan pemberian PRC 1bag/hari

Hari ke-3 perawatan tanggal 20 Maret 2013

1. Kelebihan volume cairan
Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme
regulator akibat gagal ginjal kronis
Tujuan : setelah diberikan implementasidiharapkan volume cairan seimbang dalm
waktu 3x24 jam
Kriteria hasil :
1. Turgor kulit baik
2. Edema (-)
3. Haluaran urine normal (0,5-1 ml/kg BB/24 jam)
4. Intake=output+IWL
Rencana tindakan :
1. Batasi asupan cairan
2. Lakukan pemasangan kateter
3. Kolaborasi pelaksanaan hemodialisa
4. Pantau dan catat input dan output cairan
Implementasi:
1. Mengkolaborasikan pembatasan asupan cairan 300cc/hari
2. Mengkolaborasi pelaksanaan hemodialisa
3. Memantau dan mencatat input dan output cairan
Evaluasi :
S :
-
O:
Turgor kulit sedang
Edema (-)
K/U masih lemah
Urine 24 jam 400cc
Input= output+IWL
Infus+minum=Urine+500
200cc+500cc=400+500
Deficit 200cc
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 3 & 4
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan
Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
Tujuan : setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil :
1. BB meningkat atau mempertahankan BB agar tidak turun lagi, KU baik
2. Albumin dbn (3,2-4,5 gr/dl) , Hb dbn (11,4-15,1 gr/dl)
3. Konjunctiva tidak anemis, turgor baik, tidak pucat
4. Nafsu makan baik, mual muntah hilang, porsi makan habis
Rencana tindakan :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet
2. Timbang BB tiap 3-4hari sekali
3. Berikan makanan dalam keadaan hangat dengan porsi kecil tapi sering
4. Kolaborasi untuk pemberian antiemetik
5. Monitor kadar Hb, albumin dan gula darah
6. Jelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
Implementasi:
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKRPRG
2. Mengkolaborasi untuk pemberian antiemetik Ranitidin 2x1 amp
3. Memonitor kadar Hb, albumin dan gula darah
4. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi dan kepatuhan diet
5. Mengkolaborasikan pemberian PRC 1 bag/hari sampai Hb 10
Evaluasi :
S :
Klien mengatakan sudah tidak mual.
O:
Makan ¾ porsi RS.
Hgb : tidak ada pemeriksaan terbaru
Glukosa Puasa : tidak ada pemeriksaan terbaru
Glukosa 2 jam pp : tidak ada pemeriksaan terbaru
Konjungtiva anemis K/U masih lemah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 4, 5 & 6, modifikasi dengan pemberian PRC 1bag/hari
3.2 Kegiatan Ronde Keperawatan
3.2.1 Pelaksanaan
Topik : Asuhan keperawatan klien dengan masalah keperawatan kelebihan
volume cairan dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada klien
GGK gr III
Sasaran : Klien Tn. ”S”
Hari/tanggal : Kamis, 21 Maret 2013
Waktu : Pukul 08.00 WIB
Tempat : Ruang Gardena
Materi :
1. Asuhan keperawatan pada klien dengan masalah keperawatankelebihan
volume cairan dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
2. Intervensi keperawatan pada klien dengan GGK gr III dengan masalah
keperawatan kelebihan volume cairan dan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
3. Intervensi kolaborasi pada klien dengan GGK gr III dengan masalah
keperawatan kelebihan volume cairan dan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.