SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL

PUSKESMAS BISSAPPU PUSKESMAS BISSAPPU PUSKESMAS BISSAPPU

Nama Poli Pengirim : Nama Poli Pengirim : Nama Poli Pengirim :

Nama Poli yang Dituju : Nama Poli yang Dituju : Nama Poli yang Dituju :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Tahun Umur : Tahun Umur : Tahun

Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P

Alamat : Alamat : Alamat :

Jenis Pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan :

Bissappu, 2018 Bissappu, 2018 Bissappu, 2018

Poli Pengirim Poli Pengirim Poli Pengirim

NIP : NIP : NIP