Abstrak

Ginjal memainkan peran penting dalam pengaturan keseimbangan elektrolit dan asam basa.
Dengan hilangnya fungsi ginjal secara progresif pada pasien CKD, maka akan terjadi gangguan
pada elektrolit dan asam basa dan hal tersebut akan berkontribusi pada prognosis pasien yang
buruk. Diagnosis dan pengobatan yang memadai akan meminimalkan komplikasi dan
berpotensi menyelamatkan nyawa. Meskipun gangguan elektrolit dan asam basa adalah
penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada pasien penyakit ginjal stadium awal
dan stadium akhir CKD, hal ini dapat dikelola secara efektif melalui strategi preventif dan
terapi farmakologis yang tepat waktu. Kemajuan dalam bidang kedokteran dan beberapa
percobaan terbaru akan memberikan informasi lebih lanjut untuk membimbing
penatalaksanaan dan memperbaiki kualitas hidup pasien.
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronis (CKD) telah menjadi epidemi global dengan perkiraan prevalensi 14%
di Amerika Serikat dan 5-15% di seluruh dunia [1, 2]. Hal ini terkait dengan peningkatan risiko
hasil kardiovaskular yang merugikan, perkembangan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD),
dan penurunan kelangsungan hidup. Karena ginjal memainkan peran sentral dalam pengaturan
cairan tubuh, elektrolit dan keseimbangan asam basa, CKD dan ESRD diduga menghasilkan
banyak gangguan termasuk hiperkalemia, asidosis metabolik dan hyperphosphatemia yang,
pada gilirannya, menyebabkan komplikasi serius termasuk pemborosan otot, tulang - kelainan
akut, kalsifikasi vaskular dan mortalitas. Meskipun, pada pasien dengan ESRD, beberapa
gangguan dapat dikoreksi dengan terapi penggantian ginjal, modalitas dialisis yang ada jauh
dari ideal. Dalam tinjauan ini, kami membahas pemahaman terkini tentang proses pengobatan,
diagnosis, dan strategi pengobatan di bidang regulasi elektrolit dan asam basa yang relevan
dengan CKD dan ESRD, dengan penekanan khusus pada diskalemia, asidosis dan gangguan
tulang mineral (MBD).
Pengaturan Kalium
Kalium (K) adalah kation intraselular yang paling melimpah dengan> 98% dari total tubuh K
yang terletak secara intraselular dan <2% ekstraselular. Gradien K trans-seluler yang curam,
yang dihasilkan dengan cara yang bergantung pada energi (Na-K-ATPase), sangat penting
untuk pemeliharaan potensi membran sel dan beberapa fungsi seluler. Ginjal, sebagai respons
terhadap peningkatan serum K, aldosteron, penyalaan tubulus natrium ginjal (Na) distal dan
aliran cairan tubular, mengeluarkan 98% asupan harian K dan merupakan organ yang
memainkan peran utama dalam pemeliharaan homeostasis K. CKD dan ESRD pasti
menyebabkan gangguan K dan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas yang
merugikan [3].
Hiperkalemia
Hiperkalemia adalah salah satu kelainan elektrolit yang paling umum dan bertahan dalam CKD
dan ESRD [4]. Ini menjadi semakin umum seiring kemajuan CKD [5, 6]. Hiperkalemia telah
diklasifikasikan secara sewenang-wenang menjadi ringan (5,1- <6 mmol / l), sedang (6- <7
mmol / l) dan berat (≥ 7 mmol / l) [7]. Diagnosis hiperkalemia harus dikonfirmasi untuk
menyingkirkan pseudo-hyperkalemia, yang dapat disebabkan oleh teknik phlebotomy yang
buruk, hemolisis pada tabung reaksi, trombositosis, dan leukositosis [8]. Meskipun terutama
disebabkan oleh berkurangnya fungsi ginjal, hiperkalemia juga dapat disebabkan atau
diperburuk oleh (1) pergeseran trans-seluler karena defisiensi insulin, asidosis metabolik
mineral dan kerusakan jaringan (hemolisis, rhabdomyolysis, lisis tumor, dan iskemia jaringan),
(2) Kadar K yang tinggi (biasanya pada pasien dengan CKD yang mendasarinya) dan (3) defek
yang disebabkan obat pada ekskresi ginjal K, penghambat enzim angiotensin converting
enzyme (ACE) yang paling umum, penghambat reseptor angiotensin (ARB), antagonis
reseptor mineralokortikoid, k hemat diuretik, dan penghambat kalsineurin Pasien CKD
diabetes juga berisiko mengalami hiperkalemia karena hipoaldosteronisme hiporeninemia
(asidosis tubulus ginjal tipe 4).
Manifestasi klinis hiperkalemia sangat bervariasi dari kelemahan otot nonspesifik hingga
parestesi, kelumpuhan, aritmia jantung dan serangan jantung. Manifestasi jantung hiperkalemia
sangat penting. Hyperkalemia mengurangi gradien K transmembran dan dapat menyebabkan
beberapa perubahan elektrokardiografi termasuk gelombang T puncak, interval PR yang lama,
hilangnya gelombang P dan pelebaran kompleks QRS [9]. Namun, perlu dicatat bahwa EKG
sendiri tidak sensitif dalam mendeteksi hiperkalemia. Pasien CKD dapat mengalami
hiperkalemia berat tanpa manifestasi EKG [10]. Pada pasien dengan cardioverter / defibrillator
implan, hiperkalemia berat dapat mengubah ambang pemicu perangkat, yang menyebabkan
kurang atau kurang penginderaan, dan memicu kejutan yang tidak tepat [11]. Skenario lain
yang semakin umum dan sulit adalah ketidakmampuan untuk menggunakan banyak terapi yang
berpotensi menyelamatkan nyawa bagi pasien CKD karena hiperkalemia. Contoh yang
menarik adalah penggunaan inhibitor renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Ada bukti
definitif yang mendukung manfaat inhibitor RAAS pada gagal jantung, sindrom koroner akut,
CKD, dan nefropati diabetik; Namun, hiperkalemia sering membatasi penggunaannya. Sebuah
studi database (n = 205,108) pasien pada inhibitor RAAS telah menunjukkan bahwa inhibitor
RAAS dihentikan pada 16-18% pasien karena hiperkalemia terkait pengobatan. Di antara
mereka yang menghentikan penghambat RAAS, tingkat mortalitas tiga kali lipat lebih tinggi
daripada mereka yang melanjutkan pengobatan [12].
Sampai saat ini, pilihan terapeutik untuk hiperkalemia terbatas pada diet K rendah, penghentian
inhibitor RAAS, dan inisiasi diuretik loop atau thiazide dan polistiren sulfonat oral Na (polimer
yang menukar Na untuk K, kalsium, amonium dan magnesium (Mg) [13]). Meskipun disetujui
oleh Food and Drug Administration (FDA) AS untuk mengobati hiperkalemia pada tahun 1958,
Na polystyrene sulfonate belum terbukti meningkatkan kehilangan Kucing tinja pada penelitian
manusia atau hewan. Sebuah penelitian terkontrol acak baru-baru ini menunjukkan
pengurangan K dalam kohort pasien CKD (n = 33) dengan hiperkalemia ringan [14]. Nekrosis
dan perforasi kolon Fatal telah dilaporkan dengan penggunaannya [15].
Patiromer adalah zat penurun K yang lebih baru, polimer pertukaran kalsium-K yang tidak
diserap, mengandung sorbitol, yang mengikat K terutama di usus besar [16]. Pada individu
yang sehat, patiromer menunjukkan penurunan dosis urine K, Na, fosfat dan Mg yang
bergantung dosis, sesuai dengan peningkatan pengikatan usus ion ini. Sebaliknya,
meningkatkan ekskresi kalsium urin, yang mencerminkan kapasitas pelepasan kalsiumnya
[22]. Ini memiliki onset tindakan 7 jam. Studi OPAL-HK menunjukkan keberhasilan
normokalemia setelah 4 minggu pengobatan patiromer pada 76% tahap CKD hiperkalemik 3
dan 4 pasien (n = 237) pada inhibitor RAAS. Pada percobaan AMETHYST-DN yang
melibatkan tahap CKD 3 dan 4 pasien (n = 306) pada penghambat RAAS dengan diabetes dan
hiperkalemia, penurunan K yang signifikan dicapai dengan patiromer pada minggu ke 4 dan
efeknya bertahan selama 52 minggu saat pengobatan. Efek samping utama adalah konstipasi
ringan sampai sedang (11%) dan hipomagnemia ringan (3%). Selain menurunkan K,
pengobatan patiromer dikaitkan dengan penurunan serum aldosteron dan tekanan darah yang
signifikan [19]. Dengan demikian, patiromer dapat menggunakan efek perlindungan organ
jangka panjang dengan mengurangi tingkat aldosteron [20, 21]. Patiromer memperoleh
persetujuan FDA pada paruh akhir tahun 2015 untuk pengobatan hiperkalemia pada pasien
CKD nondialisis dalam keadaan tidak akut. Ini datang sebagai bubuk (dalam 3 kekuatan 8,4,
16,2 dan 25,2 g) dengan dosis rekomendasi maksimal 25,2 g setiap hari. Mengenai risiko
interaksi obat, asupannya harus diberi jarak> 6 h terpisah dari obat lain.
ZS-9, natrium zirkonium siklosilikat, adalah zat penurun K baru lainnya. Ini adalah penukar
Na-K yang menjebak K sepanjang saluran pencernaan. Ini memiliki onset tindakan dalam 2 h
[23, 24]. HARMONIZE percobaan, pasien hiperkalemik (n = 258) ditempatkan pada 10 g ZS-
9 (3 × sehari). Sembilan puluh persen di antaranya mencapai normokalemia dengan waktu rata-
rata normalisasi 2,2 h [24]. Pada fase acak dari penelitian yang sama, 5, 10 dan 15 g setiap hari
atau plasebo selama 28 hari, tingkat K diturunkan secara signifikan dengan ketiga dosis
dibandingkan dengan plasebo. Enam persen pasien pada 10 g dan 14% pada 15 g
mengembangkan edema perifer. ZS-9 belum menerima persetujuan FDA. Mengingat onset
cepat aksi hipokaleminya, ia memiliki potensi untuk memiliki dampak positif pada pengelolaan
akut hiperkalemia.
Baik patiromer dan ZS-9 memegang janji dalam mengendalikan hyperkalemia antar-dialitik.
Dalam sebuah studi proof-of-concept baru-baru ini, patiromer, yang digunakan pada enam
pasien hemodialisis, terbukti efektif dalam mengurangi hyperkalemia inter-dialitik [25]. Untuk
hiperkalemia berat, refrakter terhadap pengobatan, dialisis tetap merupakan terapi yang paling
efektif.
Hipokalemia
Meskipun sama-sama berbahaya, hipokalemia kurang umum pada pasien CKD, karena
gangguan ekskresi ginjal ginjal biasanya menyebabkan hiperkalemia. Pasien CKD dapat,
bagaimanapun, masih mengalami hipokalemia karena kehilangan K gastrointestinal akibat
diare atau muntah atau kehilangan ginjal K dari diuretik non-Ksparing. Kekurangan K
menambah dampak merugikan kelebihan Na (terlihat pada pasien dengan diet Barat biasa).
Bukti konvergen menunjukkan peran patogen gabungan Na tubuh tinggi dan K rendah dalam
pengembangan hipertensi dan komplikasi kardiovaskular terkait hipertensi [26]. Selain itu, K
mampu mengerahkan efek perlindungan vaskular yang terlepas dari efek antihipertensinya
[27]. Secara akut, hipokalemia berat dapat menyebabkan kelumpuhan, ileus, dan aritmia
jantung. Manajemen melibatkan K repletion dan close monitoring
Hipokalemia juga dapat terjadi pada pasien dialisis terutama karena paparan dialisat K (≤ 2 K)
rendah. Postdialysis hypokalemia telah dikaitkan dengan aritmia jantung yang mengancam
jiwa dan kematian jantung mendadak. Yang terakhir adalah penyebab utama kematian pada
populasi dialisis, menyumbang 25% dari semua penyebab kematian dan 67% dari semua
kematian jantung [28, 29]. Kerentanan terhadap kejadian kardiovaskular akibat hipokalemia
dapat dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular yang mendasarinya, terjadi pada mayoritas
pasien ESRD [28,30].
Dialisis, terutama dengan dialerate K rendah, diduga menyebabkan pergeseran transmembran
K yang besar, yang diperkirakan merupakan penyumbang utama kejadian kardiak.
Kardioprotein rendah K dan pemindahan volume yang lebih besar telah dikaitkan dengan
tingkat atrial fibrillation yang lebih tinggi dan tingkat yang lebih tinggi dari denyut ventrikel
prematur [31]. Dalam studi kontrol kasus pasien dialisis (n = 43.000), paparan dialisat K <2
mEq / l meningkatkan risiko serangan jantung mendadak terlepas dari tingkat K pra-
kardiovaskular [32]. Demikian pula, dalam analisis Dialisis Hasil dan Pola Praktik Studi
(DOPPS) analisis pasien hemodialisis (n = 37,765) di 12 negara yang berbeda, penggunaan
dialerat K rendah (1 atau 2-2,5 K) secara independen dikaitkan dengan risiko lebih tinggi dari
jantung mendadak. kematian dan semua penyebab kematian dibandingkan dengan penggunaan
dialisat K (≥ 3 K mEq / l) yang lebih tinggi [33]. Faktor kontribusi lainnya termasuk interval
inter-dialitik yang panjang (2 hari) [34, 35], penghilangan cairan dalam jumlah cepat dan besar,
kalsium dialisat rendah dan Mg [33, 36]. Rekomendasi saat ini adalah menggunakan ≥ 3 K
dialisat untuk pasien dengan serum pra-kardiovaskular <5 mmol / l [33]. Pada pasien dengan
hiperkalemia pra-dialisis (K> 5,5 mEq / l), bagaimanapun, lebih rendah K dialisat terus
digunakan. Tantangannya terletak pada menyeimbangkan kebutuhan untuk mengobati
hiperkalemia pra-dialisis dan menghindari hipokalemia pasca-dialisis. Berbagai strategi seperti
profil K, dialisis yang lebih lama dan lebih sering, dan pengendalian hyperkalemia antar-
dialitik dengan patiromer / ZS-9 semuanya dapat dieksplorasi sebagai cara potensial untuk
meminimalkan hipokalemia terkait iskemik dan komplikasinya.
Asidosis metabolik
Dalam kondisi fisiologis, tubulus ginjal menyerap kembali ~ 4.500 mmol bikarbonat tersaring
setiap hari. Selain itu, tubulus ginjal menghasilkan ~ 80 mEq untuk menetralkan pembangkit
asam amino harian pada orang dewasa berukuran normal. Ginjal juga diakhiri dengan kapasitas
besar untuk menurunkan kelebihan asam melalui amoniak (NH 3) dan ekskresi (NH4 +).
Dengan menurunnya fungsi ginjal, kapasitas konservasi dan generasi bikarbonat menurun,
sementara produksi asam endogen bersih di CKD tetap tidak berubah, menyebabkan genesis
asidosis [38]. Sejumlah fungsi nefron yang berkurang di CKD juga mengkompromikan
kapasitas ginjal untuk mengekskresikan kelebihan asam (dalam bentuk NH4 + melalui genetika
amonia [38, 39]). Khususnya, setiap nefron yang berfungsi sisa, bagaimanapun, mengalami
hipertrofi dan secara komparatif menghasilkan sejumlah besar NH3 [40, 41]. Studi telah
menunjukkan peningkatan ekspresi NH3 / NH 4 + transporter RHCG dan RHDG pada
membran apikal dan basolateral tubulus ginjal [40]. Peningkatan konsekuen NH3 / NH 4 +
intra-renal dapat mengaktifkan jalur pelengkap yang menyebabkan peradangan dan cedera
tubulo-interstisial [42]. Kelebihan asam juga meningkatkan produksi endotelin-1 dan
aldosteron [43, 44], mempercepat perkembangan CKD [38, 45-47].
Secara klinis, asidosis metabolik dianggap hadir saat kadar bikarbonat serum turun di bawah
tingkat 22 mmol / l. Dalam analisis cross-sectional data baseline dalam studi Chronic
Insufficiency Cohort pasien dengan stadium CKD 2-4 (n = 3,900), prevalensi serum bikarbonat
<22 mmol / l adalah 17,3% untuk keseluruhan, 7, 13 dan 33% untuk stadium CKD 2, 3 dan 4,
masing-masing [48].
Selain mempromosikan perkembangan CKD, sineosis metabolik diketahui menyebabkan
katabolisme protein, pemborosan otot, demineralisasi tulang, resistensi insulin, gangguan
hormon tiroid dan sekresi hormon pertumbuhan, eksaserbasi akumulasi mikroglobulin β2 [49,
50] dan peningkatan mortalitas [46, 51 ]. Sebuah studi baru-baru ini terhadap pasien CKD (n
= 1.065) dengan tingkat glomerulus median glomerular (GFR) 37,6 ml / min / 1,73 m 2 diikuti
selama 4,3 tahun, menunjukkan bahwa ekskresi amoniak urin yang lebih rendah
(keseimbangan asam positif bersih) dikaitkan dengan penurunan yang lebih cepat. GFR dan
perkembangan CKD ke ESRD (HR 1,82 dengan CI 95% 1,06-3,13) [38]. Dalam Studi Multi-
Etnis Atherosclerosis yang melibatkan peserta dengan perkiraan GFR (eGFR) (> 60 ml / min /
1,73 m 2) bikarbonat lebih rendah <21 mmol / l dibandingkan dengan bikarbonat 23-24 mmol
/ l, dikaitkan dengan percepatan penurunan fungsi ginjal (> 5% eGFR menurun / tahun) [52].
Secara keseluruhan, asidosis metabolik dikaitkan dengan progresi CKD yang dipercepat dan
meningkatkan mortalitas penyebabnya.
Efek menguntungkan untuk memperbaiki asidosis telah dicatat dalam banyak penelitian [42,
53-55]. Phisitkul dkk. [55] juga menunjukkan pengurangan ekskresi endotelin urin endotelin-
1 dan N-asetil-beta- D-glukosaminidase (pelepasan tubulo-interstisial) dan memperlambat
perkembangan CKD dengan alkali oral (Na sitrat) pada pasien CKD. Dalam studi buta tunggal
terhadap 20 pasien CKD (eGFR 15-45 ml / min / 1,73 m 2) dengan serum bikarbonat 20-24
mmol / l, NaHCO oral meningkatkan kekuatan otot ekstremitas bawah [56]. Panduan KDIGO
2012 merekomendasikan NaHCO 3 oral untuk pasien CKD dengan NaHCO 3 <22 mmol / l
[57]. Menariknya, Goraya dkk. [58] menunjukkan efek menguntungkan dari NaHCO oral atau
diet alkali (buah dan sayuran) dalam melestarikan fungsi ginjal pada kohort pasien CKD tahap
3 dengan tingkat NaHCO 3 yang diawetkan (22-24 mmol / l), menunjukkan potensi manfaat
dalam Pengoptimalan diet dini.
Target atas serum bikarbonat untuk pasien CKD belum terbentuk. Penelitian yang berbeda
telah menggunakan berbagai tingkat serum bikarbonat. Target yang tepat sesuai penting karena
penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara mortalitas dan serum bicarbonate
dengan peningkatan serum bikarbonat (> 26 mmol / l) yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian [51, 59]. Ada beberapa uji klinis acak yang sedang berjalan yang mengevaluasi
efek NaHCO 3 pada fungsi ginjal, tingkat CKD, mortalitas, penanda perputaran tulang,
kekuatan otot dan kualitas hidup [60-62]. Hasil dari uji coba ini akan mengklarifikasi efek
bikarbonat oral serta target bikarbonat serum atas yang tepat.
Sebagian besar data klinis yang terkait dengan asidosis dihasilkan dari pasien CKD dan tidak
secara khusus dari pasien dialisis. Mengingat patobiologi asidosis yang diketahui, kami
mengharapkan dampak negatif yang serupa pada morbiditas dan mortalitas pada pasien dialisis.
Aspek unik pasien hemodialisis adalah terpapar pada fluktuasi status asam-basa yang besar
dengan setiap episode dialisis, dari berbagai tingkat asidosis pra-dialisis sampai alkalosis yang
dikoreksi dengan cepat oleh dialisis. Ayunan ayunan besar dalam waktu singkat 3-4 jam dapat
menyebabkan banyak efek samping.
Kenaikan pH darah yang akut (dari 37 mmol / l bikarbonat dalam dialisat) dapat menyebabkan
hipoventilasi akibat depresi pusat pernapasan pusat, penurunan akut pada pengiriman O 2
jaringan karena vasokonstriksi dan pergeseran kiri kurva disosiasi hemoglobin-O 2, dan
pengurangan akut kalsium terionisasi yang menyebabkan kelemahan otot diafragma. Selain itu,
pengikat bikarbonat asam endogen dapat menyebabkan akumulasi CO 2 cepat dan asidosis
intraselular paradoks, menghasilkan beberapa cacat fungsi seluler. Dalam studi DOPPS pasien
hemodialisis di pusat (n = 17,031), penggunaan dialisat bikarbonat yang lebih tinggi dikaitkan
dengan mortalitas yang lebih tinggi dengan HR yang dihitung sebesar 1,08 / 4 mEq / l lebih
tinggi dari bisikanat dialisat (95% CI 1,01-1,15) [ 63]. Secara keseluruhan, asidosis pra-dialisis
dan koreksi cepat asidosis terhadap kisaran alkalosis oleh dialisis dapat berdampak negatif pada
hasil pasien. Profil bikarbonat selama hemodialisis atau dialisat bikarbonat bergradasi dapat
meminimalkan ayunan asam basa yang besar. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
mengeksplorasi strategi potensial ini
Perubahan Metabolisme Mineral Tulang
Metabolisme mineral tulang dan homeostasis kalsium-fosfor melibatkan interaksi yang
kompleks antara ginjal, usus, tulang dan kelenjar paratiroid. Metabolisme melibatkan hormon
paratiroid (PTH), reseptor vitamin D dan vitamin D, faktor pertumbuhan fibroblas-23 (FGF23),
Klotho dan reseptor pengenal kalsium. Karena ekskresi kalsium dan fosfat yang diatur terutama
dilakukan oleh ginjal, gagal ginjal pasti menyebabkan kelainan pada perputaran tulang dan,
pada kebanyakan kasus, jaringan lunak dan kalsifikasi vaskular, menyebabkan peningkatan
angka kematian. Tiga serangkai kelainan laboratorium ini, kelainan tulang dan kalsifikasi
jaringan lunak secara kolektif disebut MBD [64].
Serum fosfor dapat tetap normal pada kebanyakan pasien CKD dengan eGFR> 40 ml / menit /
1,73 m 2 karena upregulasi PTH dan FGF23 dan inhibitor penghambat reabsorpsi tubulus fosfat
proksimal [65, 66]. Seiring kemajuan CKD, kapasitas ekskretori fosfat ginjal menjadi habis,
dan hyperfosfatemia terjadi kemudian [65- 67].
Hyperphosphatemia, melalui PTH, menyebabkan peningkatan bone turnover dan berkontribusi
pada perkembangan osteitis fibrosa cystica dan osteomalacia. Lebih penting lagi,
hyperphosphatemia mempromosikan transformasi osteo-chondrogenic dan apoptosis sel otot
polos vaskular dan akumulasi kolagen matriks kolagen dinding dinding dan mineralisasi [68-
70]. Studi kohort yang besar secara konsisten menunjukkan bahwa hyperphosphatemia
dikaitkan dengan kalsifikasi vaskular [71], progresi CKD [72] dan peningkatan risiko kejadian
kardiovaskular dan mortalitas [73-75]. Dalam sebuah meta-analisis 2015 terhadap 12 studi
kohort pasien CKD non-dialisis (n = 25,500), sebuah asosiasi independen dari
hyperphosphatemia dan risiko perkembangan CKD dan mortalitas diamati [76]. Secara
kolektif, asosiasi serum fosfor dengan kejadian kardiovaskular dan mortalitas dimulai pada
kisaran normal fosfor [77-79] dan terjadi pada pasien pada semua tahap CKD [80, 81], dan
juga pada pasien kritis dengan dialisis- membutuhkan luka ginjal akut [75]. Hubungan kausal
antara hyperphosphatemia dan perkembangan CKD dan mortalitas tetap harus ditetapkan.
Hiperparatiroidisme sekunder berkembang pada pasien CKD dan ESRD karena
hyperphosphatemia, hypocalcemia, defisiensi vitamin D 1,25 (OH) 2, ketahanan kerangka
terhadap vitamin D, dan ekspresi reseptor reseptor kalsium yang berkurang [82]. Selain
mengurangi reabsorpsi tubulus fosfat proksimal dan meningkatkan reabsorpsi kalsium distal,
PTH meningkatkan ekspresi ginjal 1α-hidroksilase dan menekan enzim inaktif yang
mengaktifkan 24α-hidroksilase, yang menyebabkan peningkatan bersih dalam pembentukan
1,25 (OH) 2 vitamin D [ 83-85]. PTH meningkatkan bone turnover melalui aktivasi osteoklas
dan osteoblas, dan efeknya dimediasi melalui ligand RANK dan protein umpan osteoprotegerin
[82]. Gangguan tulang di CKD-MBD sangat bervariasi dari keadaan omset tulang yang tinggi
(osteitis fibrosa cystica) karena elevasi PTH yang berlebihan hingga omset rendah, keadaan
adinamis, yang seringkali menyebabkan penekanan berlebihan pada PTH. Peningkatan
gabungan PTH, kalsium dan fosfor dalam lingkungan uremik menciptakan prasyarat untuk
pengembangan arteriolopati urin kalsifikasi yang sangat fatal (kalsiphilaksis) [86].
1,25 (OH) 2 vitamin D meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfor dalam usus dan
meningkatkan mineralisasi tulang. Selain itu, vitamin D memiliki banyak efek pleiotropik
termasuk mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi dan kekebalan tubuh, respons anti-inflamasi,
kesehatan neuron, sekresi insulin dan metabolisme lipid [87, 88]. Kekurangan vitamin D pada
pasien dengan dan tanpa CKD dikaitkan dengan peningkatan mortalitas [89, 90]. Kekurangan
vitamin D juga dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular, penurunan kekuatan otot, dan
penurunan fungsi kognitif. Pasien CKD lebih rentan mengalami defisiensi vitamin D [91]. Pada
kohort NHANES III (n = 15,828), CKD dikaitkan dengan defisiensi vitamin D 32% lebih
banyak daripada pada pasien non-CKD [92]. FGF23, yang disekresikan oleh osteosit sebagai
respons terhadap hyperphosphatemia, adalah hormon kontra-regulasi fosfat dan vitamin D
kunci. Ini berikatan dengan kompleks reseptor-Klebab FGF dan menurunkan reabsorpsi
tubular fosfat proksimal dengan pengangkut koordinat Na-fosfat pengatur (Na-Pi 2a dan 2c)
[93]. FGF23 juga menghambat ginjal 1α-hidroksilase, dan menstimulasi enzim aktif 24α-
hidroksilase yang menghasilkan penurunan 1,25 (OH) 2 vitamin D dan 25 (OH) vitamin D
masing-masing [94]. Pada kelenjar paratiroid, FGF23 mengikat kompleks reseptor FGF-
Klotho dan menghambat ekspresi dan sekresi PTH [95]. Efek ini, bagaimanapun, hilang di
CKD dan ESRD karena ekspresi yang menurun dari kompleks reseptor FGF - Klotho [96].
Elevasi FGF23 adalah salah satu penanda awal BMD di CKD, jauh sebelum elevasi PTH dan
fosfat [97] dan faktor risiko independen untuk hipertrofi ventrikel kiri [98, 99], kejadian
kardiovaskular, perkembangan CKD [100] dan mortalitas [101 ]. Dalam studi kontrol kasus
bersarang terhadap pasien dialisis (n = 400), hubungan yang kuat antara elevasi dan mortal
FGF23 juga diamati [80].
Pengelolaan CKD-MBD rumit dan terdiri dari upaya menjaga kadar fosfat dan kalsium serum
di dalam atau di dekat kisaran normal, suplemen vitamin D atau vitamin D aktif bila sesuai,
dan mengobati hiperparatiroidisme sekunder. Pengelolaan hyperphosphatemia memerlukan
pengurangan fosfat diet (<1.000 mg / hari) dan penggunaan pengikat fosfat, yang dapat
diklasifikasikan secara luas menjadi pengikat berbasis kalajengking dan non-kalsium.
Beberapa penelitian menunjukkan manfaat penggunaan pengikat fosfat berbasis kalsium non-
kalsium (levelhanum, ferric citrate dan sucroferric oxyhydroxide) melalui pengikat berbasis
kalsium (kalsium asetat, kalsium karbonat dan kalsium sitrat) dalam hal kematian yang lebih
rendah [102-104] . Sebuah metaanalisis baru-baru ini dari 28 uji coba terkontrol acak yang
melibatkan pasien CKD-MBD (n = 8,335) menunjukkan mortalitas all cause yang lebih tinggi
dengan kalsium dibandingkan dengan pengikat berbasis nonalksium, RR 1,76 (95% CI 1,21-
2,56) [103]. Pengikat fosfat lainnya yang telah dieksplorasi adalah kombinasi kalsium asetat
dan magnesium karbonat (CaMg). Uji coba terkontrol acak CALMAG menggunakan CaMg
versus sevelamer-HCl pada populasi pasien dialisis telah menunjukkan efektivitas kompleks
CaMg dalam menurunkan fosfor serum [105]. Pada model CKD tikus, CaMg mengurangi
kalsifikasi arterial, sebanding dengan efek sevelamer-HCL, tanpa terlalu menekan omset tulang
atau akumulasi Mg skeletal [106-108]. CaMg berpotensi menjadi alternatif yang efektif untuk
mengobati hyperphosphatemia. Diperlukan penelitian lebih lanjut. KDIGO 2009 pedoman
CKD-MBD merekomendasikan menghindari target berbasis nilai PTH yang mutlak untuk
pasien CKD non-dialisis tetapi untuk memantau tren PTH dan memulai terapi dalam setting
kenaikan PTH yang menonjol. Untuk pasien dialisis, target PTH berkisar 2-9 kali batas atas
normal direkomendasikan [109]. Cholecalciferol dan ergocalciferol dapat digunakan untuk
mengobati status vitamin D suboptimal; mereka mungkin tidak menekan sekresi PTH [110].
1,25 (OH) 2 vitamin D dan analog sintetis seperti paricalcitol telah digunakan untuk mengobati
hiperparatiroidisme sekunder. Cinacalcet, agen calcimimetic, telah disetujui oleh FDA untuk
mengobati hiperparatiroidisme sekunder pada pasien dialisis. Sebuah penelitian observasional
baru-baru ini telah menunjukkan efek menguntungkan dari cinacalcet dalam menurunkan PTH,
kalsium dan fosfat pada pasien CKD non-dialisis [111]. Untuk pasien dengan
hiperparatiroidisme tersier (produksi PTH otonom), pilihan terapeutik terbatas pada cinacalcet
atau paratiroidektomi subtotal [112]. Temuan terbaru mengenai peran inhibitor jalur Wnt / beta
catenin dalam pengembangan CKD-MBD [113, 114] sangat menarik, menawarkan potensi lain
untuk penargetan terapeutik di masa depan.
Perubahan Elektrolit Lainnya
Disnatremia dan dismagnesemia adalah 2 perubahan elektrolit lainnya yang terlihat pada CKD
dan ESRD. Etiologi,
Gambaran klinis dan strategi manajemen untuk 2 gangguan ini sangat mirip dengan populasi
umum. Di bawah ini, kami berfokus pada aspek unik yang relevan dengan pasien CKD dan
ESRD.
Disnatremia
Disnatremia biasanya menunjukkan kondisi dimana air tubuh menjadi kelebihan atau
kekurangan. Hiponatremia (Na <135 mmol / l) adalah kelainan elektrolit yang paling umum
terjadi di masyarakat dan pada pasien di rumah sakit, berkisar antara 5 sampai 30% [115-120].
Hypernatremia (Na> 145 mmol / l) jauh lebih jarang terjadi, terjadi pada ~ 1-4% pasien rumah
sakit [117, 121], kecuali pasien unit perawatan intensif neuro [122]. Pasien CKD mengikuti
pola penyebaran disnatremia yang serupa. Dalam kelompok besar 655.000 veteran dengan rata-
rata eGFR sebesar 50 ml / min / 1,73 m 2, hiponatremia terlihat pada 13,5%, dan hipernatremia
pada 2% [123]. Selama follow-up rata-rata 5,5 tahun, 26 dan 7% pasien mengembangkan
setidaknya satu episode hypo- atau hypernatremia. Sebuah meta-analisis terbaru dari 15
penelitian telah menunjukkan manfaat kematian dengan meningkatkan hiponatremia [124].
Selain penyebab hiponatremia yang terlihat pada populasi umum, pasien CKD memiliki risiko
hiponatremia tambahan karena kapasitas yang dikompromikan untuk mengencerkan atau
mengkonsentrasi urin. Selanjutnya, polifarmasi dan asupan zat terlarut nutrisi yang terbatas
[125] biasa terjadi dan dapat berkontribusi pada gangguan Na. Pada pasien dialisis,
hiponatremia sebagian besar dilusi, karena kelebihan air atau asupan cairan hipotonik.
Hypernatremia, bila dipertahankan, terutama terlihat pada mereka yang memiliki mekanisme
haus terganggu dan / atau kekurangan akses terhadap air, serupa dengan populasi umum [126].
Dysnatremia di CKD dan ESRD memiliki signifikansi kematian. Sebuah asosiasi berbentuk U
antara serum Na dan mortalitas ditemukan pada CKD non-dialisis [123, 127] dan pasien dialisis
[128, 129]. Penatalaksanaan disnatremia pada pasien CKD serupa dengan pasien umum dan
harus dimulai dengan mengidentifikasi dan, jika mungkin, memperbaiki penyebab yang
mendasarinya. Untuk pasien dialisis, sesi dialisis ekstra dapat dipertimbangkan. Koreksi cepat
untuk disnatremia kronis harus dihindari.
Dismagnesemia
Meskipun etiologi dan manifestasi dysmagnesemia telah banyak diteliti pada populasi umum,
hypo dan hypermagnesemia umum terjadi pada pasien rawat inap dengan eGFR berkurang
[130]. Hypermagnesemia yang berkelanjutan terlihat kebanyakan pada pasien dengan CKD
dan ESRD stadium lanjut. Obat yang mengandung Mg dapat menyebabkan atau memperparah
hypermagnesemia dalam pengaturan disfungsi ginjal. Pada pasien dialisis, serum Mg sering
dipengaruhi oleh kandungan Mg dialisat. Sakaguchi dkk. [131] menyelidiki sekelompok besar
pasien dialisis (n = 142.000) dan menemukan hypomagnesaemia, karena menurunkan Mg
dialisat, menjadi prediktor signifikan terhadap kematian kardiovaskular dan non-
kardiovaskular. Hasil serupa ditunjukkan pada pasien dengan dialisis peritoneal [132]. Secara
keseluruhan, dismagnesemia memberikan morbiditas dan mortalitas pada pasien CKD dan
ESRD; Perhatian harus diberikan untuk memperbaiki gangguan Mg.

Kesimpulan
Berbagai gangguan elektrolit dan asam basa diduga terjadi dengan hilangnya fungsi ginjal
secara progresif. Sebagian besar gangguan tersebut terkait erat dengan morbiditas dan
mortalitas. Secara mencolok, hiperkalemia dikaitkan dengan kematian jantung akut pada
pasien CKD dan ESRD. Agen yang lebih baru dan lebih efektif, patiromer dan ZS-9, berpotensi
mengurangi hiperkalemia dan memperbaiki hasil pasien, terutama pada mereka yang mendapat
manfaat dari inhibisi RAAS. Demikian juga, asidosis pada pasien gagal ginjal harus diikuti dan
dikoreksi dengan hati-hati. Percobaan terkontrol acak yang lebih baru selanjutnya akan
memperjelas strategi manajemen kami. MBD di CKD dan ESRD tetap merupakan kondisi yang
tidak sehat. Data yang ada menunjukkan bahwa pengikat fosfor yang tidak mengandung
kalsium dikaitkan dengan hasil kardiovaskular yang lebih baik. Jalur pensinyalan patogenik
yang baru terus ditemukan, dan target pengobatan baru kemungkinan akan muncul dalam
waktu dekat. Hambatan Na dan Mg ditinjau secara singkat, mengingat keterbatasan ruang.
Kedua kondisi tersebut, bagaimanapun, dapat mengancam nyawa dan harus didiagnosis dan
dirawat dengan hati-hati. Secara keseluruhan, perubahan elektrolit dan asam basa merupakan
bagian utama dari proses penyakit patologis pada pasien dengan gagal ginjal. Diagnosis dan
penanganan yang tepat harus menjadi bagian integral perawatan CKD / ESRD untuk
memperbaiki hasil pasien.
Pesan kunci
a) Derajat elektrolit dan asam-basa pada CKD dan ESRD umum terjadi dan dikaitkan
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
b) Patiromer, polimer pertukaran kalsium-K, adalah agen oral K-lowering yang lebih baru
dengan onset tindakan pada jam 7 jam. FDA telah menyetujui penggunaannya untuk
pasien CKD tanpa dialisis.
c) ZS-9, penukar Na-K, adalah agen oralisasi K-lower yang baru dengan onset tindakan
yang lebih cepat dalam 2 jam. Ini belum disetujui oleh FDA.
d) Fluktuasi kadar K serum yang besar selama dan sesaat setelah hemodialisis dikaitkan
dengan mortalitas, aritmia jantung, dan kematian jantung mendadak. Rekomendasi saat
ini adalah untuk menghindari penggunaan dialerate K rendah (≤ 2 K dialisat) untuk
pasien dengan predialisis K <5 mmol / l.
e) Asidosis metabolik (NaHCO 3 <22 mmol / l) pada CKD dan ESRD harus dikoreksi.
NaHCO 3 oral dapat digunakan dengan tujuan untuk meningkatkan NaHCO 3 menjadi
~ 25 mmol / l.
f) Bagi pasien yang mengalami hiperkalemia pada ACE inhibitor dan ARB, agen penurun
K baru dan koreksi asidosis, bersamaan dengan modalitas yang ada akan bermanfaat.
 Ini bisa menyelamatkan nyawa jika inhibitor ACE dan ARB diberikan terus menerus
untuk sebagian besar pasien CKD dan ESRD.
g) Elevasi fosfor serum, bahkan dalam kisaran normal, telah dikaitkan dengan komplikasi
kardiovaskular dan mortalitas.
h) Pengikat fosfat berbasis-kalsium dapat dikaitkan dengan penurunan risiko kematian
sebab-akibat dibandingkan dengan pengikat fosfat berbasis kalsium.
i) Insufisiensi dan defisiensi vitamin D harus dikoreksi pada pasien dengan CKD dan
ESRD.
j) Tingkat PTH serum untuk pasien CKD non-dialisis adalah masalah kontroversi. Untuk
pasien dialisis ESRD, serum PTH harus berada dalam 2-9 kali batas atas nilai normal
k) Konsentrasi Mg serum dapat dipengaruhi oleh kandungan Mg dialisat. Dengan
menyesuaikan isi Mg dialisat, mungkin diperlukan bila sesuai.
l) Hypermagnesemia pada pasien CKD kemungkinan diakibatkan oleh kombinasi antara
disfungsi ginjal dan asupan obat yang mengandung Mg. Evaluasi hati-hati terhadap
obat pasien, baik obat bebas maupun obat yang diresepkan, diperlukan.