PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT

Oleh:
Muhammad Taufiq H G99162052 (G15)
Zakka Zayd G99152100 (G5)

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
2017
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AFM
Tanggal lahir : 25 Juli 2016
Usia : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
No Rekam Medis : 17545614
Alamat : Selo Boyolali
BB : 9.6 kg
Tanggal Masuk : 4 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juli 2017

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Demam, diare dan bintik bintik kemerahan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari Puskesmas Selo. Pasien demam sejak kurang lebih
4 hari SMRS. Nafas cepat (+) BAB cair (+), dengan lendir (+) bewarna
kuning kehijauan, sesak napas (+). Bintik merah dari muka lalu ke seluruh
tubuh. Makan dan minum normal. BAK normal.
.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat dengan keluahan yang sama
Tidak terdapat riwayat alergi obat/makanan/trauma

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak terdapat riwayat demam, diare dan sesak di keluarga dan sekitar
lingkungan pasien.
 Tidak terdapat riwayat alergi obat/makanan pada keluarga

5. Riwayat Kehamilan
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi :
a. Trimester I : setiap bulan
b. Trimester II : setiap bulan
c. Trimester III : setiap 2 minggu
Tidak didapatkan keluhan saat kehamilan
Tidak didapatkan tekanan darah tinggi selama kehamilan
Selama hamil pasien mengkonsumsi tablet penambah darah.
Kesan: kehamilan dalam batas normal.

6. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 39 minggu, berat lahir
2800 gram, panjang badan 45 cm, langsung menangis kuat, tidak biru, gerak
aktif.
Kesan: kelahiran dalam batas normal.

7. Riwayat Imunisasi
0 bulan : Hepatitis B1
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT-HB-Hib1, Polio 2
3 bulan : DPT-HB-Hib2, Polio 3
4 bulan : DPT-HB-Hib3, Polio 4
9 bulan : Campak (-)
Kesimpulan : Belum imunisasi campak

8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BB 9.6 kg, TB 67 cm, Umur : 1 tahun
 Saat ini pasien bisa untuk mengkoordinasikan gerakan sesuai dengan anak
sebayanya.
Kesan: tumbuh kembang baik

9. Riwayat Nutrisi
Pasien sampai usia 6 bulan hanya minum ASI kemudian dilanjutkan
dengan makanan pendamping ASI.
Kesan: Kualitas dan kuantitas baik

10. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtua pasien. Orang tua
pasien tidak merokok. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan
kelas I.
Kesan: Sosial ekonomi cukup

11. Pohon Keluarga

Tn. W, 25 tahun Ny.N, 18 tahun

An. AFM, 1 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit dan rewel
2. Tanda Vital
Laju nadi : 120 x/menit, regular, isian dan tegangan cukup, teraba kuat
Laju pernapasan : 48 x/menit, irama regular, kedalaman cukup,
abdominothorakal
Suhu : 38.4 oC per aksiler
Saturasi : 99%
3. Kepala
Ubun-ubun besar cekung, mesocepal, rambut berwarna hitam, rambut rontok
(-)
4. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak oedem, skelera
tidak ikterik, pupil miosis isokhor (2mm/2mm), dan reflex cahaya (+/+), air
mata (+/+).
5. Hidung
Tidak didapatkan napas cuping hidung. Sekret (-/-).
6. Mulut
Mukosa basah, bibir tidak ada sianosis.
7. Tenggorok
Uvula berada di tengah, tonsil T1-T1, tonsil tidak hiperemis, tidak terdapat
eksudat pada tonsil, faring tidak hiperemis.
8. Telinga
Normotia, tidak didapatkan serumen pada kedua telinga. Nyeri tekan tragus
negatif dan tidak didapatkan sekret yang keluar dari lubang telinga kiri
maupun kanan.
9. Leher
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening.
10. Thoraks
Dinding dada mengembang secara simetris. Tidak didapatkan retraksi
dinding dada.
11. Pulmo
 Inspeksi : dinding dada mengembang secara simetris. Tidak
didapatkan retraksi dinding dada
Palpasi : fremitus taktil teraba simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara dasar vesikuler pada lapang paru.
Terdapat suara ronki basah kasar (+/+)
12. Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra
sedikit ke lateral, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I & II, intensitas normal, reguler.
13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, tidak ada spasme,
terdapat ruam eritem
Auskultasi : terdengar bising usus dalam batas normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba,
tidak teraba adanya massa abdomen, turgor kulit kembali dengan cepat
14. Ekstremitas
Akral dingin - - Edema - -
- - - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
CRT < 2 detik
Ruam eritem di seluruh tubuh
15. Status lokasis
Makula eritematous regio generalisasi
16. Pemeriksaan Neuruologis
 Reflek Fisiologis
- Reflek bicep +2 / +2 - Reflek patella +2 / +2
- Reflek tricep +2 / +2 - Reflek achilles +2 / +2
  Reflek patologis
- Tidak ditemukan adanya reflek Babinsky
- Tidak ditemukan adanya reflek Chadock
- Tidak ditemukan adanya reflek Schufner
 Meningeal sign
- Ditemukan adanya kaku kuduk
- Tidak ditemukan adanya tanda Brudzinski I
- Tidak ditemukan adanya tanda Brudzinski II
- Tidak ditemukan adanya tanda Kernig

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium Darah (16 Juni 2017)
Hematologi rutin
Hb 10.3 g/dL
Hct 34.7 %
AL 5540 ribu/μL
AT 258 ribu/μL
AE 5.09 juta/μL
Indeks eritrosit
MCV 80.3 /μm
MCH 24.7 pg ↓
MCHC 30.8 g/dL ↓
RDW 15.0 %
MPV 7.7 fl
PDW 17 % ↓
Hitung jenis
Neutrofil 54.70 %
Limfosit 36.70 %
Monosit, Eos, Bas 7.40 %
Elektrolit
Natrium darah 133 mmol/L
Kalium darah 4.6 mmol/L
 Chlorida 105

E. RESUME
Pasien rujukan dari Puskesmas Selo. Pasien demam sejak kurang lebih 4
hari SMRS. Nafas cepat (+) BAB cair (+), dengan lendir (+) bewarna kuning
kehijauan, sesak napas (+). Bintik merah dari muka lalu ke seluruh tubuh. Makan
dan minum normal. BAK normal.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan adanya suara ronki basah kasar pada
lapang paru, dan makula eritematous hampir di seluruh tubuh. Anak tampak
rewel. Suhu 38.4 oC per aksiler. Nadi 120x/menit dengan lanju pernapasan
48x/,menit. Mukosa mulut basah, turgor kulit kembali cepat, arteri dorsalis pedis
teraba kuat dan CRT <2 detik. Ditemukan makula eritematous pada tubuh.

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Obs febris hari 4 dd measles
2. Suspek bronchopneumonia
3. Diare akut
4. Gizi baik

G. DIAGNOSIS KERJA
1. Obs febris hari 4 dd measles
2. Suspek bronchopneumonia
3. Diare akut
4. Gizi baik

H. PENATALAKSANAAN
Terapi
1. Rawat bangsal anak
2. O2 1 lpm
3. Infus asering 10 tpm
4. Infus paracetamol 100 cc k/p jika suhu diatas 38ºC
 5. Zync syrup 1x Cth 1
6. L-Bio 1x1
7. Inj Ceftriaxon 250 cc/ 8 jam
Plan
Chest fisiotherapy
Lab rontgen thoraks

I. FOLLOW UP PASIEN
1) 5 Juli 2017 (06.00)
S: demam (+), batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-), diare (+. 3x), bak
(+), sesak (+), makan (+) minum (+)
O: KU: Pasien tertidur, baik
Nadi = 110 x/menit
Napas = 35 x/menit
Suhu = 38,1 x/menit
SiO2 = 98%
Kepala = mesocephal
Mata = konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtivitis (+/-)
Hidung = napas cuping hidung (-)
Mulut = mukosa lembab, sianosis (-)
Leher = pembesaran KGB (-)
Thoraks = simetris, retraksi (-).
Cor = I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak kuat angkat
P: batas jantung tidak melebar
A: BJ I II reguler, bising (-)
Pulmo = suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+)
Abdomen = supel, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas = Akral dingin + + Edema - -
+ + - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
 CRT < 2 detik

A: 1. Suspek bronchopneumonia
2. Konjungtivitis okuli dextra
3. Diare akut
4. Gizi baik

P:
1. O2 1 lpm (k/p)
2. Injeksi cefotaxim 250 cc/8jam
3. Infus D1/4 NS 10 tpm
4. Infus pct 100 cc (k/p suhu lebih dari 38)
5. Zync syrup 1xCth 1
6. Lbio 1x1

Plan:
Konsul mata

2) 6 Juli 2017 (06.00)

S: demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), bab (+), bak (+),
sesak (-), makan (+) minum (+)
O: KU: baik, CM
Nadi = 110 x/menit
Napas = 40 x/menit
Suhu = 36,5 x/menit
SiO2 = 98%
Kepala = mesocephal
Mata = konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva hiperemis
(+/-)
Hidung = napas cuping hidung (-)
Mulut = mukosa lembab, sianosis (-)
Leher = pembesaran KGB (-)
Thoraks = simetris, retraksi (-).
Cor = I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak kuat angkat
P: batas jantung tidak melebar
A: BJ I II reguler, bising (-)
Pulmo = suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (+/+)
Abdomen = supel, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas = Akral dingin + + Edema - -
+ + - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
CRT < 2 detik

A: 1. Suspek bronchopneumonia
2. Konjungtivitis okuli dextra
3. Diare akut

P:
1. O2 1 lpm (k/p)
2. Injeksi cefotaxim 250 cc/8jam (hIII)
3. Infus D1/4 NS 10 tpm
4. Zync syrup 1xCth 1
5. Lbio 1x1

Plan:
Konsul mata