KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Self Assesment II
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi Proses Perencanaan / Pedoman Pola
EP 1 10 10
yang digunakan dalam perencanaan. Ketenagaan/ Sk Pola ketenagaan

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk

EP 2 semua staf. 10 10 Persayaratan Jabatan dalam Pola Ketenagaan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam Regulasi RS/Unit : Pedoman SDM, Kebijakan
EP 3 10 10
perencanaan. SDM, SPO Pola Ketenagaan
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 1.1 uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya Uraian tugas masing-masing staf RS, Pedoman
EP 1 10 10
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) Pengorganisasian RS/ Unit

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, a) Staf yg memilki tugas ganda, di bidang
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
EP 2 10 10 klinis dan manajerial, à uraian tugas
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi manajerial
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10 10 Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Jumlah 30 30 100.00%

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan Maksimal
oleh rumah sakit.
 Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
EP 1 10 10 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
TKP.3.5, EP 1)
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10 Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
EP 3 10 10 SK pengangkatan staf
menjadi staf.
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10 10 Keseragaman proses diseluruh RS
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10 10 Bukti implementasi seluruh proses
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk SKOR

memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 3 Maksimal
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 5 10 Regulasi RS: Peraturan Internal Staf Medis
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya.

EP 3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu 0 10

ditempatkan, melakukan evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 0 10
terhadap staf klinis tersebut

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau 0 10
lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Jumlah 5 50 10.00%

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 4 konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan Maksimal
jabatan.
 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai
EP 1 10 10
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, dengan persyaratan jabatan
EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 0 10
tugas tanggungjawab pekerjaannya. Proses evaluasi staf non klinis baru
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan
EP 3 0 10
melakukan evaluasi Proses evaluasi oleh unit kerja

Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 0 10 berkelanjutan terhadap staf non klinis /
nonklinis. Panduan Penilaian Karyawan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 5 10 Pendokumentasian evaluasi staf non klinis
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 15 50 30.00%

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 5 staf. Maksimal

EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10 Regulasi tentang pemeliharaan informasi
kepegawaian ( SPO)
Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10 staf
Adanya uraian tugas untuk staf
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10 10
Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10 (CV)

EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 10 Dalam file kepegawaian ada bukti hasil
evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan
EP 6 10 10
diikutinya yang diikuti
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10 10 SPO pengelolaan Arsip file karyawan
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan SKOR
bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 6 Maksimal
jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian Penetapan perencanaan SDM / pola
EP 1 10 10
di rumah sakit Ketenagaan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10 10

Proses penetapan perencanaan SDM

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10 10 Pedoman Pola Ketenagaan
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10 10 Bukti Proses penetapan penugasan staf ( Surat
Penugasan )
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang Bukti penetapan tentang pelaksanaan alih
EP 5 0 10
satu kepada yang lain tanggung jawab / Mutasi kary
Jumlah 40 50 80.00%

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 6.1 dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian Bukti Evaluasi penempatan staf dan pola
EP 1 10 10
dimonitor secara terus-menerus ketenagaan

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10 10 Bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan

Jumlah 20 20 100.00%
 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi
STANDAR tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 7 mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka Maksimal
yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
EP 1 5 10 Bukti pelaksanaan orientasi staf baru
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang

EP 2 unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang 0 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 10 10 Tidak ada
tanggungjawab yang diberikan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan Bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa atau
EP 4 10 10
tanggungjawab yang diberikan pelajar magang (bila ada)
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service SKOR
berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 8 Maksimal
meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya .

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

EP 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 5 10 Rencana Kerja Anggaran RS & anggaran diklat
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
 Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi
EP 2 5 10 Program Diklat
tersebut.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara Bukti Pelaksanaan pelatihan karyawan secara
EP 3 10 10
terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) kontinyu

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk Bukti Pelatihan yang dilaksanakan sesuai
EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10 10 dengan kompetensi dalam standar profesi
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang SKOR
KPS 8.1 diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan hidup
EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10 10 dasar
support yang ditetapkan.

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk
EP 2 5 10 mempertahankan kemampuan staf dalam
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
CPR/RJP
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan
EP 3 10 10 Bukti Sertifikat pelatihan
tersebut.
Proses pelatihan ulang sesuai dengan
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang kebutuhan masing-masing staf
berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 5 10
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 8.2 dan pelatihan staf. Maksimal
 Fasilitas yang tersedia untuk diklat
• RKA
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan • Program diklat
EP 1 10 10
dan pelatihan staf yang in-service • Program unit kerja

Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing

Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf
EP 2 staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan 10 10 • Bukti pelaksanaan pelatihan
pelatihan yang relevan • Sertifikat pelatihan

Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam SKOR

rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 8.3 ditetapkan oleh Maksimal
program akademis yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program
EP 1 5 10
pelatihan Proses evaluasi program pelatihan

Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program

EP 2 0 10 Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
akademis yang mensubsidi;
pendidikan dengan biaya rumah sakit
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah
EP 3 5 10
pelatihan di dalam rumah sakit sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10 10 Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf
akademis dari para peserta pelatihan. rumah sakit

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

EP 5 5 10 Tersedianya nara sumber dan clinical
dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
instructur yang kompeten

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan 10 10 Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang
pengendalian infeksi, dan program lainnya. terintegrasi dengan program mutu,
keselamatan pasien dan PPI ( bukti Orientasi )
Jumlah 35 60 58.33%

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan SKOR

KPS 8.4 staf. SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
 Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan
EP 1 dan keselamatan 10 10 Program K3

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 10 10 Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
sakit ( Program pelayanan kesehatan staf )
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan
EP 3 5 10 Program Vaksinasi & Imunisasi
rumah sakit
Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf
EP 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 0 10 rumah sakit ( Kebijakan pemberian vaksinasi
dan imunisasi )
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut SPO penangan staf yg terpapar penyakit
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang infeksius terkait program PPI
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian 5 10
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 30 50 60.00% t

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti- SKOR
bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 9 Maksimal
kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan
untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 10 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
EP 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam 0 10
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) Proses verifikasi ijasah dan surat tanda
EP 3 diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum 5 10 registrasi dari sumber aslinya
individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
 Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,
EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 5 10 Proses pemutakhiran data kredensial

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 10 10
asuhan pasien.
Jumlah 30 50 60.00%

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

STANDAR pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat SKOR
SKOR Capaian keterangan / Dokumen
KPS 9.1 melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- Maksimal
kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial Bukti Kebijakan kredensialing
EP 1 setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya 10 10
setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 10 10
anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan
EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur

STANDAR berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota SKOR
KPS 10 staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis 5 10
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
 Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada
EP 2 0 10
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para
praktisi.

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara

EP 4 0 10
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah 5 40 12.50%

STANDAR Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir SKOR

KPS 11 pelayananuntuk
(ongoing) mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh
EP 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada 0 10 staf medis minimal setahun sekali
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review Penetapan proses evaluasi pelaksanaan
EP 2 tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan 0 10 pelayanan staf medis
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif Proses evaluasi yang berdasarkan pada data
EP 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 0 10 dan kesesuaian dengan SPO pelayanan
kedokteran berbasis literatur. kedokteran yang berlaku

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari Proses evaluasi dengan melakukan audit
EP 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 0 10 medis
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
 Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan 0 10
file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf SKOR Capaian keterangan / Dokumen
KPS 12 keperawatan (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 5 10 Panduan / SPO Kredensialing Perawat
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

Bukti File kepegawaian untk setiap staf

EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 10 keperawatan serta bukti proses
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan
EP 3 5 10
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 STR perawat
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 0 10
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum 0 10
pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 0 10
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
Jumlah 20 60 33.33%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 13 penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat Maksimal
dan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf Penugasan kerja klinis staf keperawatan
EP 1 0 10
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. berdasarkan hasil kredensial
 EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 14 rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila Maksimal
dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
EP 1 10 10
rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada

EP 2 10 10
indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Proses evaluasi kinerja
Informasi yang tepat dari proses review tersebut
EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file 5 10
lainnya.
Jumlah 25 30 83.33%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan,

STANDAR memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan SKOR
KPS 15 professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
pengalaman).

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 10 10 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan
kredensial dari setiap staf professional kesehatan

Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila
EP 2 10 10 pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang
relevan relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 5 10 Proses verifikasi atas data-data tersebut
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
EP 4 kesehatan lainnya 10 10 Pendokumentasian data kepegawaian staf

Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang Kelengkapan data staf dalam berkas
EP 5 5 10
wajib kepegawaian
 Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf
lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
EP 6 praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah 0 10
sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit .

Jumlah 40 60 66.67%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
KPS 16 kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf professional Maksimal
kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional

EP 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja 5 10
klinis.

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10 Dasar acuan proses penugasan tersebut
Jumlah 5 20 25.00%

STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf SKOR
KPS 17 peningkatan kesehatan
professional lain berpartisipasi dalam kegiatan SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
mutu rumah sakit.

Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

EP 1 5 10 Proses partisipasi aktif
peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)

Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

EP 2 5 10 Penilaian kinerja
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam

EP 3 5 10 Doumentasi dan verfikasi
file staf profesinal kesehatan tersebut.

Jumlah 15 30 50.00%
CAPAIAN 590 990 59.60%
 REKOMENDASI
masing -masing unit kerja harus
mengisi format pola ketenagaan yg
telah disediakan

REKOMENDASI

b) Staf yang sedang bekerja dibawah

supervisi c)
Seseorang yang sedang dalam
program pendidikan dan dibawah
supervisi d)
Seseorang mendapat izin sementara
untuk memberikan pelayanan di RS

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Proses kredensial untuk staf klinis

Proses evaluasi oleh unit kerja

Proses evaluasi oleh unit kerja

Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi

berkelanjutan terhadap staf klinis

Pendokumentasian evaluasi staf

klinis

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

File kepegawaian
REKOMENDASI

REKOMENDASI
orientasi karya, sbg tenaga kontrak

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

sdh sebagian

Bukti Refreshing tiap dua tahun

REKOMENDASI
REKOMENDASI

Tidak ada

Sebagian

REKOMENDASI
Bukti program vaksinasi dan imunisasi
bagi staf

Bukti Pelaksanaan

REKOMENDASI

Penetapan staf rumah sakit yang

dapat melaksanakan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dg RKK)

SPK DAN RKK tersedia di file

kepegawaian, file kredensial dan di
semua unit pelayanan
Penetapan dan pengumuman SPK dgn
RKK oleh Direktur

REKOMENDASI

Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK

REKOMENDASI

1. Bukti Kebijakan dan proses

kredensial dan rekredensial untuk
memberikan SPK dan RKK
 Bukti Kritera rekredensial

Bukti pengumuman SPK dan RKK

Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK

dan RKK

REKOMENDASI

Program kerja Komite Medik

Bukti pelaksanaan evaluasi praktik

profesional berkelanjutan (EPPB)
SPO Pelayanan Kedokteran
(PPK,Clinical Pathway,
Algoritma,Protocol, prosedur )
Bukti pelaksanaan evaluasi
Pendokumentasian proses evaluasi

REKOMENDASI

Proses pengumpulan kredensial untuk

staf keperawatan

Pendokumentasian berkas kredensial

staf keperawatan

Pengesahan kredential

Proses keabsahan kredensial staf

keperawatan yang bukan pegawai
rumah sakit

REKOMENDASI

Bukti SPKK dan RKK dari staf

keperawatan
 REKOMENDASI

Bukti Partisipasi perawat dalam

aktifitas peningkatan mutu RS

Hasil evaluasi kinerja staf keperawatan

di file kredensial perawat /file lainnya.

REKOMENDASI

Baru sebagian

Kredensialing belum ada

Proses keabsahan kredensial staf yang
bukan pegawai rumah sakit

REKOMENDASI

Proses penyusunan penugasan klinis

sesuai standar profesi dan kompetensi
staf dan
Bukti SPKK dari staf kesehatan
profesional lainnya

REKOMENDASI

.Evaluasi kinerja staf kesehatan

profesional lainnya tingkat unit dan
individu / Kredensialing

.Hasil evaluasi kinerja staf kesehatan

profesional lainnya di file kepegawaian