id
Vol. 40, No. 2, September 2017, Hal. 100-110
TINJAUAN PUSTAKA
Myocardial stunning
Maria Lousiana1, Miftah Irramah2
1. STIK Sint Carolus; 2. Bagian Fisika Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas.
Korespondensi: Maria Lousiana, email: talino_putri@yahoo.com
Abstrak
Myocardial stunning adalah penurunan fungsi miokardium pada periode iskemia dan reperfusi.
Iskemia dapat menyebabkan perubahan di dalam struktur miosit yang berusaha mengembalikan
aliran darah normal. Salah satu teori yaitu teori “Calcium Overload” dapat memperjelas penyebab
myocardial stunning. Teori ini menjelaskan gangguan homeostasis kalsium miosit karena latihan
dalam waktu lama dapat menyebabkan disfungsi kontraktil miokardium. Myocardial stunning juga
dapat terjadi akibat penurunan Ca2+ transient intraseluler bebas selama denyutan, penurunan
kekuatan maksimal Ca2+ yang diaktifkan, atau pergeseran sensitivitas miofilamen Ca2+. Perubahan
histologis ini disebabkan karena reperfusi setelah periode waktu iskemia yang lebih lama. Cedera
terjadi jika sejumlah besar Ca2+ masuk pada saat reperfusi, pengurangan Ca2+ akan menurunkan
myocardial stunning dengan mengurangi kekuatan pendorong untuk masuknya Ca2+, sehingga bisa
mengurangi cedera irreversibel yang terjadi setelah periode iskemia lebih lama. Reperfusi setelah
iskemia miokard pada durasi singkat tidak menyebabkan nekrosis, tetapi menyebabkan disfungsi
kontraktilitas berkepanjangan. Fenomena ini, yang kemudian dikenal sebagai myocardial stunning
yang secara klinis tampak lamban.
Kata kunci: myocardial stunning; miosit; kalsium
Abstract
Myocardial stunning is the decline in myocardial function in the period of ischemia and reperfusion.
Ischemia can cause normal structural changes of myocytes. One theory of "Calcium Overload" can
clarify the cause of myocardial stunning. This theory explains the disruption of calcium myocytes
homeostasis due to prolonged exercise can lead to myocardial contractile dysfunction. Myocardial
Stunning can also occur by decreasing free intracellular transient Ca2+ during pulsation, decreased Ca2+
activated maximum power, or displacement sensitivity of Ca2+ myofilaments. The histologic change is
due to reperfusion after a longer period of ischemia time. Injury occurs when large amounts of Ca2+
reduction will decrease myocardial stunning by reducing the driving force for Ca2+ entry, thus reducing
irreversible injury that occurs after a longer ischemic period. Reperfusion after myocardial ischemia in
short duration did not cause necrosis, but causes prolonged contractile dysfunction. This phenomenon
was called as a stunning myocardial that seemed structurally slow.
Keywords: myocardial stunning; myocyte; calcium
terjadi sinyal listrik (potensial aksi) pada berirama otomatis dalam bentuk potensial
membran sel. Struktur miosit jantung aksi, maupun penghantaran potensial aksi
mempunyai fungsi pendukung secara melalui jantung, sehingga menjadi suatu
langsung sebagai unit kontraktilitas yang sistem eksitatorik yang mengatur denyut
memompakan darah dari ruang jantung. jantung berirama. Serat-serat otot jantung
Panjang miosit ±50-100 µm dan yang tersusun seperti kisi-kisi, dengan
diameternya 10-20 µm. Jantung terdiri serat-serat yang memisah, bergabung
atas tiga tipe otot jantung utama yakni: kembali kemudian menyebar kembali.
otot atrium, otot ventrikel, serta otot Sehingga otot jantung itu berlurik-lurik
eksitatorik dan penghantaran (konduksi) dengan pola yang sama dengan pola pada
khusus. Tipe otot atrium dan ventrikel otot rangka. Selanjutnya, otot jantung
berkontraksi dengan cara yang sama mempunyai miofibril-miofibril khas yang
seperti otot rangka, hanya saja durasi mengandung filamen aktin dan miosin,
kontraksi otot-otot tersebut lebih lama. yang hampir identik dengan filamen yang
Namun, serat eksitatorik dan penghantar dijumpai di dalam otot rangka; selama
khusus berkontraksi dengan lemah sebab kontraksi filamen-filamen ini terletak
serat-serat ini hanya mengandung sedikit berdampingan dan saling bergeser satu
fibril kontraktil; serat ini malah terhadap lainnya seperti yang terjadi pada
memperlihatkan lepasan muatan listrik otot rangka.1,5
Otot Jantung Sebagai Suatu Sinsitium terdapat dua jenis taut membran:
Masing-masing sel otot jantung saling desmosom dan taut celah (gap junction).
berhubungan untuk membentuk serat Desmosom, suatu tipe taut erat yang
yang bercabang-cabang, dengan sel-sel secara mekanis menyatukan sel-sel, sangat
yang berdekatan disatukan ujungnya banyak terdapat di jaringan seperti jantung
dengan struktur khusus yang dinamai yang mengalami stres mekanis besar. Pada
diskus interkalatus. Di dalam lempeng ini interval-interval tertentu di sepanjang
diskus interkalaris, membran yang saling permeabel yang memungkinkan difusi ion-
berhadapan saling mendekat untuk ion dengan cepat. Oleh karena itu,
membentuk taut celah (gap junction), dipandang dari segi fungsinya, ion-ion ini
yaitu daerah dengan resistensi listrik dengan mudah bergerak dalam cairan
rendah yang memungkinkan potensial aksi intraseluler sepanjang sumbu longitudinal
menyebar dari satu sel otot jantung ke sel serat otot jantung sehingga potensial aksi
otot jantung sekitarnya. Pada setiap diskus dapat berjalan dengan mudah dari satu sel
interkalatus, membran selnya saling otot jantung ke sel otot jantung yang lain,
berfusi satu dengan yang lain yang melewati diskus interkalatus.6,7
(1) kanal cepat natrium yang sama dengan terhadap ion kalium menurun kira-kira 5
yang terdapat pada otot rangka, dan (2) kali lipat, yang merupakan suatu efek yang
kelompok kanal lambat kalsium yang tidak terjadi pada otot rangka. Penurunan
sangat berbeda yang juga disebut sebagai permeabilitas terhadap kalium ini mungkin
kanal kalsium-natrium. Kumpulan kanal disebabkan oleh terlalu banyak pemasukan
yang kedua ini berbeda dengan kanal cepat kalsium melalui kanal kalsium. Apapun
natrium karena lebih lambat membuka penyebabnya, penurunan permeabilitas
dan, yang lebih penting, kanal ini tetap terhadap kalium akan sangat menurunkan
terbuka selama seperberapapuluh detik. kecepatan pengeluaran ion kalium yang
Selama waktu ini, sejumlah besar ion bermuatan positif selama terjadinya
kalsium dan ion natrium mengalir melalui plateau potensial aksi dan oleh karena itu
kanal-kanal ini masuk ke dalam serat otot mencegah kembalinya voltase potensial
jantung, dan hal ini akan mempertahankan aksi yang dini ke tingkat istirahat. Bila kanal
periode depolarisasi dalam waktu yang lambat kalsium-natrium tertutup pada
lebih panjang, menyebabkan plateau akhir 0,2 sampai 0,3 detik dan pemasukan
potensial aksi. Lebih lanjut, ion kalsium ion kalsium dan natrium berhenti,
yang masuk selama fase plateau ini permeabilitas membran untuk ion kalium
membangkitkan proses kontraksi otot, akan meningkat dengan sangat cepat; dan
sementara ion kalsium yang menyebabkan hilangnya ion kalium yang cepat dari dalam
kontraksi otot rangka berasal dari serat otot jantung segera akan
retikulum sarkoplasmik intrasel.4 mengembalikan potensial membran ke
Segera sesudah potensial aksi timbul, keadaan istirahat dan mengakhiri potensial
permeabilitas membran otot jantung aksi.4
sel yang mengelilingi sel sehingga cairan Sebaliknya, kekuatan kontraksi otot rangka
ekstraseluler yang sama, yang terdapat di hampir tidak dipengaruhi oleh perubahan
dalam interstitium otot jantung juga konsentrasi ion kalsium yang tidak terlalu
melewati tubulus T. Akibatnya, jumlah ion besar di dalam cairan ekstraseluler karena
kalsium yang ada di dalam sistem tubulus T kontraksi otot rangka hampir seluruhnya
yaitu, tersedianya ion kalsium untuk disebabkan oleh ion kalsium yang
menimbulkan kontraksi otot jantung dilepaskan dari retikulum sarkoplasmik di
sangat bergantung pada konsentrasi ion dalam serat otot rangka.4
kalsium di dalam cairan ekstraseluler.
Pada akhir plateau potensial aksi jantung, Peran Ca2+ Sitosol Dalam Penggabungan
pemasukan ion kalsium ke dalam serat otot Eksitasi-Kontraksi
tiba-tiba berhenti, dan ion kalsium di Peran Ca2+ di dalam sitosol adalah
dalam sarkoplasma dengan cepat berikatan dengan kompleks troponin-
dipompakan keluar dari serat otot kembali tropomiosin dan secara fisik menarik
ke dalam retikulum sarkoplasmik dan kompleks tersebut ke samping sehingga
tubulus T – ruang cairan ekstraseluler. dapat terjadi siklus jembatan silang dan
Pengangkutan kalsium kembali ke dalam kontraksi. Namun di otot jantung tingkat
retikulum sarkoplasmik dijalankan dengan aktivitas jembatan silang bervariasi sesuai
bantuan pompa kalsium ATPase. Ion jumlah Ca2+ di sitosol. Pengeluaran Ca2+
kalsium juga dikeluarkan dari sel otot dari sitosol oleh mekanisme dependen
jantung oleh penukar natrium-kalsium. energi di membran plasma dan retikulum
Natrium yang masuk sel selama pertukaran sarkoplasma memulihkan efek
ini kemudian diangkut keluar dari sel oleh pemblokiran kompleks troponin-
pompa natrium-kalium ATPase. Akibatnya tropomiosin sehingga kontraksi terhenti
kontraksi berhenti sampai datang lagi dan otot jantung melemas.4
potensial aksi yang baru.4
Pada otot jantung, jumlah jembatan silang Efek pengisian ventrikel menyebabkan
yang terbentuk dan kekuatan kontraksi peregangan miokardium dan stimulasi
dipengaruhi secara langsung oleh saraf simpatis sehingga meningkatkan
konsentrasi kalsium. Apapun yang kalsium intraseluler pada organ jantung.
meningkatkan konsentrasi kalsium akan Beberapa mekanisme dapat meningkatkan
meningkatkan jumlah jembatan silang konsentrasi kalsium sitosol dan
yang terbentuk dan menambah kekuatan meningkatkan kekuatan kontraksi. Sebagai
kontraksi. Pelepasan norepinephrine dari contoh, epinephrine dan norepinephrine
saraf simpatis merupakan faktor utama meningkatkan masukan kalsium ke dalam
yang dapat meningkatkan konsentrasi sel oleh mekanisme fosforilasi pada kanal
kalsium di bawah kondisi stres dan latihan. kalsium melalui cyclic AMP (cAMP)-
Gambar 6 menunjukkan peningkatan dependent protein kinase. Epinefrin dan
konsentrasi kalsium dapat meningkatkan norepinefrin mempengaruhi kontraktilitas
tegangan otot jantung. Saat konsentrasi miokardium dengan meningkatkan
kalsium meningkat, kekuatan kontraksi sensitivitas elemen kontraktil terhadap
meningkat dengan meningkatkan kalsium. Peningkatan gradien konsentrasi
tegangan melalui rentang fisiologi kalsium. kalsium atau penurunan natrium yang
Pembentukan tegangan oleh otot lebih melewati membran sel berhubungan
baik jika sarkomer mulai memanjangkan dengan peningkatan konsentrasi kalsium
resting length. Peningkatan kekuatan pada intraseluler. Sedangkan peningkatan
saat sarkomer teregang berhubungan gradien natrium melewati sarkolema atau
kanal kalsium mencegah kalsium masuk ke target protein seperti troponin I dan
dalam sel. Oleh sebab itu kekuatan troponin T. Terganggunya pengaturan
kontraksi dapat dikurangi dengan fungsi dari troponin menyebabkan
berkurangnya kalsium intraseluler dan peningkatan tekanan akhir dan volume
ekstraseluler.9 sistolik yang berkelanjutan (indikator
Hubungan Kalsium Dengan Mekanisme penurunan fungsi diastolik dan sistolik)
Terjadinya Myocardial Stunning yang sering ditemukan pada latihan
berkepanjangan. Beberapa peneliti juga
Kalsium memainkan dua peran yang menunjukkan bahwa aktivasi calpain dapat
berbeda dalam myocardial stunned: 1) mempromosikan apoptosis miokard.
sebagai aktivator kimia kontraksi, kalsium Kalsium berlebihan juga terbukti
berlebihan menyebabkan penurunan berkontribusi terhadap apoptosis miokard
fungsi fisiologi; dan 2) sebagai agen cedera, dalam berbagai penyakit jantung yang
kalsium dapat berkontribusi pada kemungkinan dipicu oleh latihan akut.6
patogenesis stunned. Kelebihan kalsium
Perubahan dalam metabolisme jantung
bebas telah dibuktikan mengakibatkan
disebabkan juga oleh perubahan dalam
adanya penurunan respons miofilamen
kepekaan miofilamen terhadap kalsium
terhadap kalsium yang menyebabkan
dan re-uptake kalsium abnormal pada
kelainan mekanik dan metabolik. Ada
retikulum sarkoplasma yang disebabkan
kemungkinan bahwa kalsium yang
penurunan kalsium ATPase dalam
berlebihan pada akhirnya dapat
retikulum sarkoplasma. Perubahan setiap
berkontribusi pada penurunan fungsi
proses ini dapat mengakibatkan
ventrikel kiri yang diamati setelah latihan
peningkatan konsentrasi kalsium di sitosol
berkepanjangan.6,10
sehingga menyebabkan diastolik tertunda
Venditti et al melaporkan bahwa latihan dan menghambat kemampuan
aerobik berkepanjangan (210 menit) pemompaan jantung yang banyak
menghasilkan penurunan 22% secara ditemukan setelah latihan
keseluruhan kapasitas antioksidan jantung berkepanjangan. 2
Ca2+ yang mengaktifkan kontraksi dan pada skala kekuatan maksimal Ca2+ yang
kekuatan maksimal Ca2+ yang menentukan diaktifkan pada saat kontraksi.2
amplitudo respons kontraktil.2 Kelebihan Ca2+ seluler sebagai mekanisme
Salah satu dari tiga langkah dasar berikut cedera terjadi jika jalur masuknya Ca2+
menunjukkan disfungsi kontraktil yang terhambat selama iskemia tiba-tiba
myocardial stunning: (a) penurunan Ca2+ diaktifkan kembali setelah reperfusi.
bebas; (b) pergeseran kepekaan Selama iskemia, Na-K ATPase dihambat
miofilamen terhadap Ca ; atau (c)
2+
secara metabolik, sehingga Na intraseluler
penurunan aktivitas kekuatan maksimal terakumulasi. Pada saat yang sama,
Ca2+.2 pertukaran Na-Ca dihambat oleh asidosis
intraseluler. Setelah reperfusi, pH kembali
normal sangat cepat, menghilangkan
hambatan pertukaran Na-Ca, kelebihan
Ca2+ dapat merusak fungsi jantung karena
aktivasi phospholipase atau rangsangan
produksi radikal bebas melepaskan
kaskade cedera yang mungkin bertahan
bahkan setelah overload Ca2+ pada
miokardium. Perubahan histologis untuk
Gambar 7. Respons Miokardium pada CaO.2
cedera dimediasi Ca2+, karena reperfusi
Baru-baru ini, sebuah pendekatan baru setelah periode waktu iskemia yang lebih
menjelaskan kekuatan maksimal Ca2+ yang lama. Cedera terjadi jika sejumlah besar
diaktifkan tampak pada tekanan perfusi Ca2+ masuk pada reperfusi, pengurangan
isovolumik pada jantung terisolasi, tetani Ca2+ akan menurunkan myocardial
yang ditimbulkan sangat cepat setelah stunning dengan mengurangi kekuatan
paparan ryanodine. Kekuatan aktif pendorong untuk masuknya Ca2+, sehingga
maksimal Ca2+ menurun pada myocardial bisa mengurangi cedera irreversibel yang
stunning yang diinduksi oleh reperfusi terjadi setelah periode iskemia lebih
setelah 15 menit iskemia global. Ditandai lama.2,10
dengan respons dari kedutan memaksa
perubahan ekstraseluler Ca (CaO KESIMPULAN
responsiveness) sebelum dan setelah
Myocardium stunning dapat terjadi akibat
myocardial stunning. CaO tanggap
gangguan homeostasis kalsium miosit yang
berkedut pada resultan bersih Ca2+
menyebabkan terjadinya disfungsi
transient dan sensitivitas miofilamen Ca2+ kontraktil miokardium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Smith DL. Advanced cardiovascular exercise physiology. Human kinetics. USA. 2011. 31-4.
2. Kusuoka H, Porterfield J, Weleman H. Pathophysiology and pathogenesis of stunned
myocardium. J.Clin.Invest. 1987; 79: 950-961.
3. Dawson E, George K, Shave R, White G, Ball D. Does the human heart fatigue subsequent to
prolonged exercise? Sport Medicine. 2003; 33: 365-380.
4. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Elselvier. Singapore. 2014.
5. Katz AM. Physiology of the heart. Wolter Kluwer. Philadelphia. 2011.
6. Scott JM, Warburton DE. Mechanism underpinning exercise-induced changes in left ventricular
function. Medicine and science in sports &exercise. 2008. 1400-7.
7. Sheerwood L. Human physiology: from cells to systems. West Publ. Company, St. Paul USA.
2010.
8. Silverthorn DU. Human Physiology: An Integrated Approach, 7th Edition. Pearson. San Francisco.
2010.
9. Hibberd MG, Jewell BR. Calcium and length dependent force production in rat ventricular
muscle. J physiol. 1982. 329: 527-540.
10. Kim SJ, Kudej RK, Yatani A, Kim YK, Takagi G, Honda R, et al. A novel mechanism for myocardial
stunning involving impaired Ca2+ handling. Circ Res. 2001; 89: 831-37.