BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK BAWAH 12 TAHUN

NEGERI : KEDAH DARUL AMAN
RO1
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Nama Penuh : MUHAMMAD HISHAMUDDIN BIN ISMAIL

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : NO. 45, KAMPUNG BENDANG BUKIT KUBUR PANJANG gambar ukuran passpot
POKOK SENA 06760 PENDANG 1 keping lekat di sini
No. Kad Pengenalan : 081103020387 No. Tel Rumah : 013 5923747
Tarikh Daftar ke Sekolah : 01.01.2015 No. Daftar Pelajar :

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : NORMADIAH BT MAHMOD No. KP : 660714025642

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 013 5923747
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainan BOLA SEPAK untuk
pasukan SK PAYA RAWA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-
pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolongan Kanan : MOHD NASIR BIN YAACOB No. Telefon Sekolah : 04 7413284
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PAYA RAWA, 06700 PENDANG, KEDAH DARUL AMAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh

Nama : MOHD NASIR BIN YAACOB

No.KP: 680601026807

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No.KP: Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh: Tarikh: