A.

PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku/ Bangsa :
h. Alamat :
i. Ruangan dirawat :
j. Tanggal masuk RS :
k. No. Register :
l. Diagnosa Medis :
m. Dokter yang merawat :

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat sosial :

3. Pemeriksaan Fisik
No. Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1. Keadaan umum

2. Kepala

3. Mata

4. Hidung
5. Mulut & Tenggorokan

6. Telinga

7. Leher

8. Dada/ Thorax
 Jantung

10. Abdomen

11. Genitalia

12. Ekstremitas

13. Kulit dan kuku

4. 11 Pola Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan :

b. Pola aktivitas dan latihan :

c. Pola istirahat dan tidur :

d. Pola nutrisi :

e. Pola eliminasi :

f. Pola kognitif-perceptual :

g. Pola konsep diri :

h. Pola koping :
 i. Pola seksualitas-reproduksi :

j. Pola peran-hubungan :

k. Pola nilai dan kepercayaan :

B. PROSEDUR DIAGNOSTIK
No. Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai rujukan
1.
c. ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN