ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN GANGGUAN

SISTEM MUSKULOSKLETAL

Nama Mahasiswa : Arini Bakri

Ruangan : LONTARA 2 Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 26 MARET 2018

II. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny” S
Tgl. Masuk RS : 19 Maret 2018
Tempat/Tgl.Lahir : Mapili /01-05/1996
Sumber Informasi : Ibu
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 832842
Keluarga Yg dapat Dihubungi: Ibu
Alamat : Sikamasi ( Mamasa )
Sts. Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Mandar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Lama kerja :-
III. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Luka bekas operasi bernanah
2. Riwayat keluhan : Nyeri pada luka post operasi dengan skala nyeri
sedang ( skala 4 ), klien nampak lemah, sulit bergerak
3. Faktor Pencetus : Nyeri saat bergerak atau beraktifitas
4. Sifat Keluhan : Hilang timbul
5. Kualitas : Seperti tertusuk-tusuk
 6. Lamanya Keluhan : ± 2 menit
7. Faktor yang memperberat : Pada saat bergerak
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : istirahat pada posisi
yang nyaman.
9. Tindakan operasi : Debridement
10. Diagnosa Medik : Infected wound post orif right humerus.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Batuk,sesak
b. Kecelakaan: tidak ada
c. Alergi : tidak ada
2. Kebiasaan :-
3. Obat-obatan : ada dari rumah sakit di mandar ( polewali mamasa
Lamanya : lupa
Orang lain ( resep ) : Resep dari dokter
4. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 160
 Jenis makanan : Nasi dan Lauk pauk
 Makananan yang disukai : -
 Makanan yang tidak disukai : -
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : Baik
Perubahan Setelah Sakit :
Nafsu makan : Kurang
Rasa mual ( - ) Muntah : -
Porsi makan : Setengah porsi dari biasanya
5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
 Waktu : Pagi
Konsistensi : kadang keras kadang lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi : 3x perhari
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : kuning pekat
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : malam jam 22:00 / siang : jam 12 atau 2
 Lama tidur / hari: malam 6-7 jam / siang : 1-2 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur : Tidak menentu karena biasa terganggu oleh
pengunjung
7. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
b. Olah raga : tidak pernah
Perubahan Setelah Sakit : tidak melakukan aktifitas apapun
8. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : -
b. Jumlah jam kerja : -
c. Jadwal kerja : -
Perubahan Setelah Sakit : Pasien bedrest total, takut menggerakkan
tubuhnya karena nyeri pada bagian luka post operasi dan dibantu keluarga
saat bergerak
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

? ? ? ? ? ? ? ?
? ?

45 40

21 18 13 12

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

: Tinggal serumah

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : Klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih, tidak berbahaya dan bebas dari polusi.

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / : tidak
ada
b. Kesulitan yang dialami : belum terlalu mengetahui cara perawatan
lukanya
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien merasa cemas dengan
kondisinya
 Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh
Perubahan setelah sakit : Ingin sehat dan melakukan aktivitas seperti
biasanya
3. Suasana hati : Kurang Baik
Rentang perhatian : Keluarga
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √ ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : mandar
b. Tempat Tinggal.
Bersama , yaitu : Orang tua dan saudara
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Adat Mandar
2. Pembuat Keputusan Keluarga : Klien
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : Mencukupi
d. Kesulitan dalam keluarga.
( - ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : Tidak Ada
b. Pemahaman tentang seksual : Tidak Ada
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
Kadang Sendiri kadang juga dibantu keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Bisa membantu kedua orang tua.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak
d. Yang dilakukan jika stress : Diam dan Tidur
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
 b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda : ( √ ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Berdoa
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :
Berdoa
8. Tingkat perkembangan : Usia

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,3 o C
2. Kepala :
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
 Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam/Sedang/Bersih
b. Palpasi
 Massa : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yg berhubungan : Pusing/sakit kepala/ : Tidak ada
3. Mata :
Kelopak mata : Baik
Konjungtiva : agak pucat
Sclera : Putih
Ukuran pupil : Mengecil Isokor : Ya
Reaksi terhadap cahaya : Baik
Gerakan bola mata : Baik
Fungsi penglihatan : Baik

4. Hidung :
a. Inspeksi : Bentuk / kesimetrisan : Simetris bengkak : Tidak ada
septum : Tidak ada
b. Palpasi : Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
 c. Reaksi alergi : Tidak ada
d. Pernah mengalami flu : ya, jika cuaca buruk
5. Telinga :
a. Inspeksi : bentuk simestris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : Baik
6. Mulut dan Tenggorokan :
a. Caries : ada dan mulut Nampak agak kotor
b. Kulit/gangguan bicara : tidak
c. Kesulitan menelan : agak nyeri saat menelan
d. Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak ada

7. Dada & Paru-paru :

a. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
 Kesimetrisan : Simetris
 Ekspansi dada : Normal
 Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa tumor : Tidak ada

8. Suara napas
Ronkhi : Tidak ada
Pola napas : Normal
Batuk ( - ) Sputum ( - ) Sesak ( - )
Batuk darah : Tidak
9. Abdomen :
a. Inspeksi
 Tidak tampak adanya asites
 Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
 Tidak nampak adanya jejas pada daerah suprapubik
  Tidak ada luka lecet pada daerah suprapubik
 Tidak tampak adanya distensi abdomen
b. Auskultasi
 Peristaltic usus: 9 x/ i
 Palpasi
 Tidak adanya nyeri tekan abdomen
 Tidak adanya nyeri tekan pada suprapubik
 Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
c. Perkusi
 Terdengar bunyi tympani pada area lambung
 Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
IX. Ekstremitas :
a. Inspeksi
 Tidak nampak ada edema pada ektremitas atas dan bawah
 Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
 Nampak terpasang infuse pada ektremitas kiri atas
 Nampak adanya luka post op pada right humerus
 Terpasang long arm back slab pada lengan kanan
 Kekuatan otot
0 5
5 5
b. Palpasi
 Nyeri tekan pada lengan bawah kanan
 Akral teraba hangat
X. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 13.05 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.34 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 9.0 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 28.6 37.0-48.0 %
MCV 85.6 80.0-97.0 FL
MCH 26.9 26.5-33.5 Pg
MCHC 31.5 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 345 150-400 10^3/ul
RDW-SD 46.3 37.0-54.0 FL
RDW-CV 14.8 10.0-15.0 %
PDW 8.3 10.0-18.0 FL
MPV 8.8 6.50-11.0 FL
P-LCR 13.5 13.0-43.0 %
PCT 0.30 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 0.00-99.9 10^3/ul
NEUT 12.05 52.0-75.0 10^3/ul
LYMPH 0.57 20.0-40.0 10^3/ul
MONO 0.39 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.00 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.04 0.00-0.10 10^3/ul
IG 0.09 0.0-72.0 10^3/ul

XI. TERAPI MEDIS

Obat – obatan :
 Metrodinazole 500 mg/8j/iv line
 Amikasin 500 mg/24 jam/iv line
 Meloxicam 15 mg/24 jam/oral
 Esome/24 jam/iv line
 KLASIFIKASI DATA
Nama : Ny” S ”
Umur : 21 tahun
No. RM : 832842
Ruang Rawat : lontara 2 BB Bedah Ortophedi K9/B3

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan kadang terasa
nyeri pada saat bergerak
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada lengan
kanan luka post operasi
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Dirasakan ± 2 menit
 Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka post op debridement
 Klien mengatakan sulit untuk
bergerak karena luka post operasi
 Klien mengatakan belum terlalu
mengetahui cara perawatan
lukanya dan pengobtannya
 Keadaan umum lemah
 Nampak luka post op debridement
 Klien sesekali nampak meringis
 Nampak dibantu dalam bergerak:
miring kiri dan kanan
 Makan dengan bantuan
 WBC 13.05/ul
 Terpasang long arm back slab pada
lengan kanan
 Aktifitas terbatas di tempat tidur
 Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,3 o C
 Klien belum tahu cara perwatan dan
pengobatan penyakitnya.
 Kekuatan otot
0 5
5 5

ANALISA DATA
Nama : Ny” S ”
Umur : 21 tahun
No. RM : 832842
Ruang Rawat : lontara 2 BB Bedah Ortophedi K9/B3
No Data Masalah
1 DS : Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada daerah luka
post operasi
 Klien mengatakan kadang terasa nyeri pada
saat bergerak
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada lengan kanan post
operasi
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Dirasakan ± 2 menit
DO :
 Nampak luka post op pada lengan kanan
 Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,3 o C
2 DS : Hambatan mobilitas
 Klien mengatakan sulit untuk bergerak fisik
karena luka post operasi
 Klien mengatakan kadang terasa nyeri pada
saat bergerak
DO :
 Keadaan umum lemah
 Nampak dibantu dalam bergerak
 Kekuatan otot
0 5
5 5

3. DS : Difisiensi pengetahuan
 Klien mengatakan belum terlalu mengetahui
cara perawatan lukanya dan pengobtannya
DO :
 Klien belum tahu cara perwatan dan
pengobatan penyakitnya.

4 DS : - Resiko Infeksi
DO :
Factor resiko :
- WBC 13.05/ul
- Terpasang long arm back slab pada
lengan kanan
- Terpasang infus
- Keadaan luka
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskletal
3. Difisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi/kurang sumber pengetahuan
4. Resiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny S Nama Mahasiswa: Arini Bakri

Ruang : lontara 2 BB K9/B3 Nim : 17 3145 901 037
No. RM : 832842

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 1. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan ❖ Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
dengan agen ❖ pain control, nyeri secara
cedera biologis. ❖ comfort level komprehensif
DS : Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi,
 Klien mengatakan keperawatan selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
nyeri pada daerah diharapkan nyeri hilang/ berkurang frekuensi, kualitas dan
dengan kriteria hasil: faktor presipitasi
luka post operasi
a. Melaporkan nyeri pada skala 2. Kontrol lingkungan
 Klien mengatakan 2-3 yang dapat
kadang terasa b. Ekspresi wajah rileks mempengaruhi nyeri
seperti kebisingan
nyeri pada saat
3. Ajarkan tentang
bergerak teknik non
P : Nyeri farmakologi
4. Monitor vital sign
dirasakan saat
5. Beri posisi yang
bergerak nyaman
Q : Seperti 6. Penatalaksanaan
tertusuk-tusuk dalam pemberian
analgetik
R : Nyeri
 dirasakan pada
lengan kanan post
operasi
S : Skala nyeri 4
(Sedang)
T : Dirasakan ±2
menit
DO :
 Nampak luka post
op pada lengan
kanan
Klien sesekali
nampak meringis
 Tanda-tanda Vital
TD : 120/80
mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3 o Co
2 Hambatan mobilitas NOC 1. Kaji kemampuan
fisik berhubungan  Joint movement : active pasien dalam
dengan  Mobility level mobilisasi
DS :  Self care ADLs 2. Ajarkan pasien dalam
 Klien mengatakan  Transfer performance pemenuhan kebutuhan
sulit untuk kriteria hasil: ADL secara mandiri
bergerak karena 1. Klien meningkat dalam sesuai kemampuan
luka post operasi aktivitas fisik. 3. Dampingi dan Bantu
 Klien mengatakan 2. Mengerti tujuan dari pasien saat mobilisasi
kadang terasa peningkatan mobilitas dan bantu penuhi
nyeri pada saat 3. Memperagakan penggunaan kebutuhanADLs
bergerak alat pasien.
DO : 4. Bantu untuk mobilitas 4. Ajarkan pasien
 Keadaan umum bagaimana merubah
lemah posisi dan berikan
bantuan jika
 Nampak dibantu
diperlukan
dalam bergerak:
miring kiri dan
kanan
 Makan dengan
bantuan
 Aktifitas terbatas
di tempat tidur
 Kekuatan otot
0 5
5 5
3 Difisiensi NOC: 1. Kaji tingkat
pengetahuan  Immune status pengetahuan klien
berhubungan dengan  Knowledge:infectioncontrol dan keluarga
kurang  Risk control 2. Jelaskan tanda dan
informasi/kurang Kriteria hasil : gejala yang muncul
sumber pengetahuan  Klien bebas dari tanda dan pada penyakitnya
DS : gejala infeksi 3. Bagikan informasi
 Klien mengatakan  Mendeskripsikan proses tentang kemajuan
belum terlalu penularan penyakit,factor yang pasien
mengetahui cara mempengaruhi penularan serta 4. Diskusikan dengan
 perawatan lukanya penatalaksanaannya. klien dan keluarga
dan pengobtannya  Menunjukkan kemampuan terapi atau
DO : untuk mencegah timbulnya perawatannya
 Klien belum tahu infeksi.
cara perwatan dan  Jumlah leukosit dalam batas
pengobatan normal.
penyakitnya Menunjukkan perilaku hidup sehat.
4. DS : - NOC: 1. Anjurkan dan
DO :  Immune status gunakan tekhnik
 Knowledge:infectioncontrol mencuci tangan untuk
Factor resiko :
 Risk control membatasi
- WBC 13.05/ul Kriteria hasil : penyebaran infeksi
- Terpasang  Klien bebas dari tanda dan 2. Tingkatkan istirahat
gejala infeksi 3. Kolaborasi dengan
long arm back
 Mendeskripsikan proses pemberian terapi
slab pada penularan penyakit,factor yang antibiotik
lengan kanan mempengaruhi penularan serta 4. Monitor tanda – tanda
penatalaksanaannya. vital
- Terpasang
 Menunjukkan kemampuan 5. Inspeksi kondisi
infus untuk mencegah timbulnya luka/insisi bedah dan
- Keadaan luka infeksi. rawat/bersihkan luka
 Jumlah leukosit dalam batas dengan baik
normal.
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat.
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

No. Hari/tgl Jam Implementasi

DX
1 Senin/ 26-3- 08.30 1. melakukan pengkajian nyeri secara
2018 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
hasil : klien mengatakan nyeri pada post
operasi
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada lengan luka post
operasi
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Dirasakan ± 2 menit
08.33 2. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
Hasil : membatasi pengunjung yang datang
dan jangan membuat kebisingan.
08.35 3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi .
Hasil : ajarkan tekhnik nafas dalam
08.38 4. Memonitor vital sign
Hasil : Tanda-tanda Vital :
 TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3 o Co
08.40 5. Memberi posisi yang nyaman
Hasil : pada posisi semi fowler
08.43 6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
Hasil : analgetik diberikan
2 Senin/ 26-3- 08.45 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam
2018 mobilisasi
Hasil : klien tidak mampu untuk bergerak
08.48 2. Mengajarkan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
Hasil : ajarkan miring kanan dan miring kiri
secara perlahan
08.50 3. Mengdampingi dan Bantu pasien saat
mobilitas dan bantu penuhi kebutuhanADLs
pasien.
Hasil : klien dibantu dalam bergerak dan
08.53 dibantu sebagian ADL.
4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Hasil : diberikan bantuan saat ingin
melakukan posisi yang nyaman ( semi
fowler )

09.15 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan

3 Senin/ 26-3- keluarga
2018 Hasil : klien mengatakan tidak terlalu paham
tentang penyakitnya
09.13 2. Menjelasnkan tanda dan gejala yang muncul
pada penyakitnya
Hasil : jelaskan tentang penyakitnya
09.15 3. Membagikan informasi tentang kemajuan
pasien
Hasil : beritahu klien dan keluarga tentang
perkembangan kesehatannya
09.18 4. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga
terapi atau perawatannya
Hasil : melakukan perawatan pada luka post
op
4 Senin/ 26-3- 09.20 1. menganjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
2018 tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
hasil : ajarkan cuci tangan 6 langkah
09.25 2. Meningkatkan istirahat
Hasil : klien istirahat yang cukup
09.30 3. Mengkolaborasi dengan pemberian terapi
antibiotik
Hasil : antibiotik diberikan
09.35 4. Memonitor tanda – tanda vital
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3 o Co
09.40 5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik
Hasil : cuci luka dengan menggunakan
tekhnik steril
 EVALUASI I
NO DX EVALUASI
1 Nyeri akut Senin 26-03-2018 jam 10.30
berhubungan dengan S : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
agen cedera biologis. dengan skala nyeri sedang 4
O : klien sesekali Nampak meringis
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Monitor vital sign
5. Beri posisi yang nyaman
6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
2 Hambatan mobilitas S : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak
fisik berhubungan O : klien Nampak sulit bergerak
dengan A : masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhanADLs pasien.
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

3 Difisiensi S : klien mengatakan belum terlalu tahu tentang

pengetahuan penyakitnya
berhubungan dengan O : klien Nampak masih tidak terlalu tahu
kurang perawatan luka post op
informasi/kurang A : masalah defisiensi pengetahuan belum teratasi
sumber pengetahuan P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
2. Jelasnkan tanda dan gejala yang muncul pada
penyakitnya
 3. Bagikan informasi tentang kemajuan pasien
4. Diskusikan dengan klien dan keluarga terapi
atau perawatannya

4 Resiko infeksi S:-

O : Nampak belum terlalu bersih dalam perawatan
post op
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolaborasi dengan pemberian terapi antibiotik
4. Monitor tanda – tanda vital
5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN II

No. Hari/tgl Jam Implementasi

DX
1 Selasa/ 27-3- 09.00 1. melakukan pengkajian nyeri secara
2018 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
hasil : klien mengatakan nyeri pada post
operasi
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada abdomen luka post
operasi
S : Skala nyeri 3 (Ringan)
T : Dirasakan ± 2 menit
09.05 2. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
Hasil : pengujung tidak ribut
09.10 3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi .
Hasil : ajarkan tekhnik nafas dalam
09.13 4. Memonitor vital sign
Hasil : Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 74x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, o C
09.18 5. Memberi posisi yang nyaman
Hasil : pada posisi semi fowler
09.20 6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
Hasil : analgetik diberikan
2 Selasa /27-3- 09.30 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam
2018 mobilisasi
Hasil : klien bergerak ke kamar mandi
dengan bantuan
09.12 2. Mengajarkan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
Hasil : klien miring kanan dan miring kiri
secara perlahan
09.14 3. Mengdampingi dan Bantu pasien saat
mobilitas dan bantu penuhi kebutuhanADLs
pasien.
Hasil : klien dibantu dalam bergerak dan
dibantu sebagian ADL.
09.16 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Hasil : diberikan bantuan saat melakukan
posisi yang nyaman

09.30 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan

3 Selasa/27- keluarga
3/2018 Hasil : klien mengatakan sedikit paham
tentang penyakitnya
09.35 2. Menjelasnkan tanda dan gejala yang muncul
pada penyakitnya
Hasil : jelaskan tentang penyakitnya
09.36 3. Membagikan informasi tentang kemajuan
pasien
Hasil : ada perubahan pada luka post op
09.38 4. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga
terapi atau perawatannya
Hasil : melakukan perawatan pada luka post
op
4. Selasa/27- 09.40 1. menganjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
3/2018 tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
hasil : ajarkan cuci tangan 6 langkah
09.43 2. Meningkatkan istirahat
Hasil : klien istirahat yang cukup
09.45 3. Mengkolaborasi dengan pemberian terapi
antibiotik
Hasil : antibiotik diberikan
09.47 4. Memonitor tanda – tanda vital
Hasil :
TD : 110/80 mmHg
N : 74x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, o C
09.50 5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik
Hasil : cuci luka dengan menggunakan
tekhnik steril

EVALUASI II
NO DX EVALUASI
1 Nyeri akut Selasa 27-03-2018 jam 10.30
berhubungan dengan S : klien mengatakan nyerinya berkurang dengan
agen cedera biologis. skala ringan 3
O : klien mulai nampak rileks
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Monitor vital sign
4. Beri posisi yang nyaman
5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik

2 Hambatan mobilitas S : klien mengatakan bergerak di bantu

fisik berhubungan O : klien Nampak bergerak ke kamar mandi
dengan dengan bantuan
 A : masalah hambatan mobilitas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhanADLs pasien.
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

3 Difisiensi S : klien mengatakan belum terlalu tahu tentang

pengetahuan penyakitnya
berhubungan dengan O : klien Nampak masih tidak terlalu tahu
kurang perawatan lukanya
informasi/kurang A : masalah belum teratasi
sumber pengetahuan P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
2. Jelasnkan tanda dan gejala yang muncul pada
penyakitnya
3. Bagikan informasi tentang kemajuan pasien
4. Diskusikan dengan klien dan keluarga terapi
atau perawatannya
4. Resiko infeksi S:-
O : Nampak belum terlalu bersih dalam
perawatannya
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolaborasi dengan pemberian terapi antibiotik
4. Monitor tanda – tanda vital
5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN III

No. Hari/tgl Jam Implementasi

DX
1 Kamis/ 29-3- 10.30 1. melakukan pengkajian nyeri secara
2018 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
hasil : klien mengatakan nyeri berkurang
pada post operasi
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada lengan luka post
operasi
S : Skala nyeri 2 (ringan)
T : Dirasakan ± 1 menit
11.33 2. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
Hasil : membatasi pengunjung yang datang
dan jangan membuat kebisingan.
11.35 3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi .
Hasil : ajarkan tekhnik nafas dalam
11.38 4. Memonitor vital sign
Hasil : Tanda-tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,8 o Co
11.40 5. Memberi posisi yang nyaman
Hasil : pada posisi semi fowler
11.43 6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
Hasil : analgetik diberikan
2 Kamis/ 29-3- 11.45 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam
2018 mobilisasi
Hasil : klien mampu bergerak dan berjalan
kaki
11.48 2. Mengajarkan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
Hasil : ajarkan miring kanan dan miring kiri
secara perlahan
11.50 3. Mengdampingi dan Bantu pasien saat
mobilitas dan bantu penuhi kebutuhanADLs
pasien.
Hasil : klien dibantu dalam bergerak dan
11.53 dibantu sebagian ADL.
4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Hasil : diberikan bantuan saat ingin
melakukan posisi yang nyaman (semi fowler)

3 Kamis/ 29-3- 12.15 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan

2018 keluarga
Hasil : klien mengatakan paham tentang
penyakitnya
12.13 2. Menjelasnkan tanda dan gejala yang muncul
pada penyakitnya
Hasil : jelaskan tentang penyakitnya
12.15 3. Membagikan informasi tentang kemajuan
pasien
Hasil : beritahu klien dan keluarga tentang
perkembangan kesehatannya
12.18 4. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga
terapi atau perawatannya
Hasil : melakukan perawatan pada luka post
op debridement
4 Kamis/ 29-3- 12.20 1. menganjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
2018 tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
hasil : sudah melakukan cuci tangan
walaupun 6 langkah
12.25 2. Meningkatkan istirahat
Hasil : klien istirahat yang cukup
12.27 3. Mengkolaborasi dengan pemberian terapi
antibiotik
Hasil : antibiotik diberikan
12.30 4. Memonitor tanda – tanda vital
Hasil : TD : 120/70 mmHg
N : 76x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, o C
12.35 5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik
Hasil : cuci luka dengan menggunakan
tekhnik steril.
 EVALUASI III
NO DX EVALUASI
1 Nyeri akut Kamis 29-03-2018 jam 13.10
berhubungan dengan S : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
agen cedera biologis. dengan skala nyeri ringan 2
O : klien sesekali Nampak rileks
A : masalah nyeri teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Monitor vital sign
5. Beri posisi yang nyaman
6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
2 Hambatan mobilitas S : klien mengatakan bisa berjalan
fisik berhubungan O : klien Nampak bisa bergerak
dengan A : masalah hambatan mobilitas teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhanADLs pasien.
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

3 Difisiensi S : klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya

pengetahuan O : klien Nampak tahu perawatan luka post op
berhubungan dengan A : masalah defisiensi pengetahuan teratasi
kurang P : lanjutkan intervensi
informasi/kurang 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
sumber pengetahuan 2. Jelasnkan tanda dan gejala yang muncul pada
penyakitnya
3. Bagikan informasi tentang kemajuan pasien
4. Diskusikan dengan klien dan keluarga terapi
atau perawatannya
4. Resiko infeksi S:-
O : Nampak bersih dalam perawatannya
A : masalah resiko infeksi teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan dan gunakan tekhnik mencuci
tangan untuk membatasi penyebaran infeksi
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolaborasi dengan pemberian terapi antibiotik
4. Monitor tanda – tanda vital
5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah dan
rawat/bersihkan luka dengan baik