Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran
napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.

Minimal disertai 2 dari tanda berikut :

- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat
sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2 /
FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto
serial infiltrate baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ;
Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT
atau terpasang Ventilator) x 1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 5,8 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8 ‰  skor = 100
5,8 ‰ < Hasil ≤ 8,3 ‰  skor = 75

8,3 ‰ < Hasil ≤ 10,8 ‰  skor = 50

10,8 ‰ < Hasil ≤ 13,6 ‰  skor = 25

Hasil > 13,6 ‰  skor = 0

PIC Ka. UnitPelayanan / Ketua Komite / Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention

Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai
Operasional akibat dari pemasangan kateter > 48 jam.
Kriteria:
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah.
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup
(dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10 leukosit /
mL atau > 3 leukosit / LBP dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine
kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK)
Denominator Jumla lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian kateter urin
menetap) x 1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 4,7 ‰  skor = 100
4,7 ‰ < Hasil ≤ 5,2 ‰  skor = 75

5,2 ‰ < Hasil ≤ 5,7 ‰  skor = 50

5,7 ‰ < Hasil ≤ 6,2 ‰  skor = 25

Hasil > 6,2 ‰  skor = 0

PIC Ka unit pelayanan rawat inap / Ketua Komite / panitia / Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention

ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)
Definisi Operasional Kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat
penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan dari hasil
 kultur darah dengan tanda klinis yang jelas serta tidak terjadi
infeksi di tempat lain dana tau dokter yang merawat
menyatakan infeksi.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer
ukuran (indikator) (IADP) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan
pemilihan keperawatan pada pasien.
Formulasi untuk kalkulasi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer
akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil
kultur darah positif.
Denumerator
Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam 1
bulan.
Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran Proses dan hasil
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Form ceklis monitoring infeksi
Name / File Name)
Waktu pelaporan Tanggal 5 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani
ketua komite PPI
Frekuensi pengumpulan Harian dan bulanan
darah
Target kinerja ≤ 1,5 ‰
Sample size (n) : Pasien yang terpasang kateter vena sentral
Area monitoring Pasien rawat inap
Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan
pelaporan hasil data ke dokumen, feedback
staff
Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina
Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes
RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO Corporation dan
PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control
workshop, Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO)
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai rasa pana (kalor),
 kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2 x 24
jam sejumlah ≤ 1,5 %.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk Untuk mencegah terjadinya infeksi Lukaoperasi
ukuran (indikator) (ILO) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis
pemilihan dan keperawatan pada pasien.
Formulasi untuk kalkulasi
Numerator Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan.

Denumerator Total jumlah operasi bersih dalam 1 bulan.

Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran Proses dan hasil
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Form ceklis monitoring infeksi
Name / File Name)
Waktu pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah
ditandatangani ketua komite PPI
Frekuensi pengumpulan Harian
darah
Bulanan
Target kinerja ≤ 1,5 %
Sample size (n) : Semua pasien yang dilakukan operasi bersih
Area monitoring Pasien rawat inap dan rawat jalan
Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
pelaporan hasil data ke penyimpanan dokumen, feedback
staff
Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen
Bina Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan
JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control
workshop, Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menyediakan diit pasien yang hygiene dan bebas kuman
Definisi Operasional Makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien dilakukan uji
kuman.

Kriteria :
Angka kuman E.Coli : 0
Angka kuman Salmonella : 0

Frekuensi Pengumpulan 3 Bulan / Insidental

Data
Numerator Jumlah angka kuman E. Coli dan Salmonella
Denominator Tidak ada
Inklusi Sample makanan dan minuman yang diberikan kepada pasien
Eksklusi -
Formula Jumlah bakteri atau kuman E.Coli dan Salmonella
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Hasil Uji Kuman Sanitasi
Standar 0
Kriteria Penilaian Jika >0 : perlu dilakukan investigasi sederhana dan atau RCA
PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / panitia / Tim PPI
Referensi 1. Buku Pedoman PPI tahun 2011
2. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
3. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention

KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS

RAWAT INAP
Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rawat inap
Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang melakukan cuci
tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien sesuai
standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥ 80%.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam memberikan pelayanan /
ukuran (indikator) tindakan medis dan keperawatan pada pasien di rumah sakit.
pemilihan
Formulasi untu kalkulasi
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu pemantauan

Denumerator Jumlah seluruh petugas selama waktu pemantauan

Metodologi untuk
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran
(indikator)
Sumber data (Audit Tool
Name / File Name)
Waktu pelaporan
Frekuensi pengumpulan
dara
Target kinerja
Sample size (n) :
Area monitoring
Rencana komunikasi
pelaporan hasil data ke staff
Referensi
Concurrent / sedang berlangsung
Proses dan hasil
Form monitoring kebersihan tangan
Tanggal 5 bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua Komite
PPI
Harian
Bulanan
≥ 80%
Semua petugas di rawat inap
Rawat inap
Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan
dokumen, feedback
1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina
Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007
bekerjasama dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop,
Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan