BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. RS
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI-AL
Agama : Islam
Alamat : Palembang
Status perkawinan : Belum menikah
Suku : Melayu
Tanggal MRS : Rabu, 28 Maret 2018
No. Reg : 44****

2.2 ANAMNESA (Tanggal 28 Januari 2016)

1. Keluhan utama : Lengan kiri atas nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan diantar oleh kerabatnya ke IGD RSUD
Kanjuruhan dengan keluhan lengan kiri atas nyeri, setelah jatuh ± 1 jam
sebelum MRS. Pasien jatuh saat latihan bela diri ke arah belakang dengan
posisi tangan kiri menahan tubuh pasien.
Saat kejadian pasien tidak mengalami pusing, mual, ataupun muntah.
Pasien mengeluhkan tangan kiri bergerak agak terbatas karena pasien
mengeluh nyeri. Pasien tidak merasakan rasa baal atau kebas di lengan
tangan dan masih bisa merasakan sentuhan.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan
- Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
4. Riwayat pengobatan
 Mengkonsumsi obat-obatan untuk DM tidak ditemukan
 Mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi tidak ditemukan

20
 21

 Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama tidak

ditemukan
5. Riwayat Keluarga
- Trauma (-)
- Operasi (-)
- DM (+)
- Hipertensi (-)
6. Riwayat Kebiasaan
- Makan : 2-3 kali sehari.
- Alkohol : (-)
- Olahraga : (+)
- Merokok : (+) 6 batang/hari

2.3 PRIMARY SURVEY

 Airway : tidak ada gangguan jalan nafas
 Breathing : Pernafasan 20 x/mnt
 Circulation : tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84 x/mnt
 Disability : GCS E4 V5 M6, pupil isokor
 Exposure : Suhu 36 oC

2.4 SECONDARY SURVEY

1. Keadaan Umum
Cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6).
2. Tanda Vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x /menit, regular
Suhu : 36 oC
3. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.
4. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 22

5. Telinga
Bentuk normotia, sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-).
7. Mulut dan tenggorokan
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-), tonsil membesar (-),
pharing hiperemis (-).
8. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).
9. Paru
I : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor | sonor
A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
10. Jantung
I : iktus kordis tak tampak
P : iktus kordis tak kuat angkat
P : Batas kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas: SIC II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah: SIC V medial Linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah: SIC V linea para sternalis dekstra
A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).
11. Abdomen
I : perut datar, tidak tampak adanya massa
P : Supel (+),Nyeri tekan (-)
P : timpani
A : bising usus (+) normal
12. Ekstremitas
Status Lokalis : Regio brachialis sinistra
• Look : Ekskoriasi (-), deformitas (-), oedem (+), tak tampak sianosis pada
bagian distal lesi (+), Vulnus degloving (-).
 23

• Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), sensibilitas (+), terasa lebih
tebal dibandingkan dengan cruris sinistra (-) , suhu rabaan hangat,
NVD (neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil (+) normal,
arteri brachialis teraba.
• Move : Gerakan aktif dan pasif masih dapat dilakukan tetapi terhambat
karena terasa nyeri saat digerakkan.

13. Genitalia
Dalam batas normal

2.5 RESUME
Pasien datang dengan diantar oleh kerabatnya ke IGD RSUD Kanjuruhan
dengan keluhan lengan kiri atas nyeri, setelah jatuh ± 1 jam sebelum MRS.
Pasien jatuh saat latihan bela diri ke arah belakang dengan posisi tangan kiri
menahan tubuh pasien.
Saat kejadian pasien tidak mengalami pusing, mual, ataupun muntah.
Pasien mengeluhkan tangan kiri bergerak agak terbatas karena pasien
mengeluh nyeri. Pasien tidak merasakan rasa baal atau kebas di lengan tangan
dan masih bisa merasakan sentuhan.
Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey batas jantung
terkesan membesar. Regio cruris dextra didapatkan Ekskoriasi (-),
deformitas (-), oedem (+), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi (+),
Vulnus degloving (-). Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), sensibilitas (+),
terasa lebih tebal dibandingkan dengan cruris sinistra (-) , suhu rabaan hangat,
NVD (neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil (+) normal, arteri
brachialis teraba. Gerakan aktif dan pasif masih dapat dilakukan tetapi
terhambat karena terasa nyeri saat digerakkan.

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Fraktur Monteggia
2. Fraktur Galeazzi
3. Fraktur Radius
 24

4. Fraktur Ulna
5. Fraktur Antebrakii

2.7 DIAGNOSA KERJA

Close Fracture 1/3 Proksimal Os Ulna + dislocation of radial head
(Fraktur monteggia) sinistra grade II

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

– Foto Rontgen antebrachii oblique
Pre Op (28-03-18)
 25

Post Op (31-08-19)

– Foto Rontgen thorax AP-lateral (28-03-18)

 26

– Laboratorium (29-03-2018) :
• Darah Lengkap :
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 14,9 L.13,3-17,7 P.11,7-15,7 g/dl

Hitung Lekosit 17.600 4.000 - 11.000 sel/cmm

Hitung Eritrosit 5,52 L.4,5 - 6,5 P. 3,0-6,0 Juta/cmm

Hitung Trombosit 213.000 150.000 - 450.000 sel/cmm

Hematokrit 48,3 L. 40-54 P. 35-47 %

• Serologi
Hbs Ag Non Reaktif

• Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

PT 10,6 9,4-11,3 detik

APTT 22,7 24,6-30,6 detik

 27

• Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Gula Darah Sewaktu 132 <200 mg/dL

SGOT 14 0-40 U/L

SGPT 16 0-41 U/L

Ureum 37 19-49 mg/dL

Kreatinin 1,06 <1,2 mg/dL

2.9 Penatalaksanaan
1. Terapi Konservatif
- Immobilisasi : Bidai.
2. Terapi Farmakologis
- Analgetik : ketorolac 3x30 mg
- Antibiotik : cefoperazone 2x1gr
- Maintenance cairan
3. Terapi operatif
- Open reduction and internal fixation (ORIF) radius dan ulna
(31-03-18)

2.10 Prognosis
Dubia ad bonam