Bed Site Teaching

Parese Nervus III OD Komplit

Disusun Oleh:

Debby Mulya Rahmy 1210313087

Erix Firmando

Preseptor:

dr. Julita, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2018

2
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kerinci

Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2018

II. Anamnesis

Keluhan Utama

Kelopak mata kanan jatuh sejak +/- 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Kelopak mata kanan jatuh sejak +/- 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian kepala bagian kanan terbentur

dan pasien dirawat di RSUD Kerinci selama 2 minggu. Pasien tidak

sadarkan diri selama 2 hari. Penglihatan mata kanan kabur setelah

kecelakaan. Keluhan penglihatan ganda tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita keluhan serupa sebelumnya. Hipertensi (-)

Diabetes (-) Penyakit kardiovaskular (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan serupa dengan

pasien.

3
III. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : CMC

Keadaan Umum : sedang

Tekanan Darah : 120/60

Nadi : 68

Suhu : afebris

Pernafasan : 24

Sianosis : tidak ada

Keadaan Gizi : tidak ada

Edema : tidak ada

Anemis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

KULIT : tidak ada kelainan

KELENJAR GETAH BENING: tidak ada kelainan

KEPALA : normocephal

RAMBUT : hitam tidak mudah dicabut

MATA : status lokalis

TELINGA : tidak ada kelainan

HIDUNG : tidak ada kelainan

TENGGOROKAN : tidak ada kelainan

GIGI DAN MULUT : tidak ada kelainan, caries (+)

LEHER : JVP 5-2cmH20 deviasi trakea(-)

4
DADA : Normochest

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 jari

medial LMCS RIC V

Auskultasi : Batas jantung dalam batas

normal

Paru Inspeksi : Simetris kanan dan kiri dalam

keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan dan kiri dalam

batas normal

Perkusi : Sonor

Auskultasi :SN vesikuler, Rhonki -/

Wheezing -/-

ABDOMEN : tidak ada kelainan

PUNGGUNG : tidak ada kelainan

ALAT KELAMIN : tidak dilakukan pemeriksaan

ANUS : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK : akral teraba hangat

CRT<2 detik

5
STATUS OFTALMIKUS
OD OS
Visus tanpa koreksi 20/50 20/20
Visus dengan koreksi - -
Refleks Fundus Positif Positif
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Silia / Supersilia
Madarosis (-) Madarosis (-)
Edema (-) Edema (-)
Palpebra Superior
Hematom (-) Hematom (-)
Edema (-) Edema (-)
Palpebra Inferior
Hematom (-) Hematom (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Margo Palpebra
Ekstropion (-) Ekstropion (-)
Aparat Lakrimalis Lakrimasi (N) Lakrimasi (N)
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva Fornics Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva Bulbii Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Iris Coklat Coklat
Bulat Bulat
Pupil RC + RC + menurun
Diameter 6 mm Diameter 3 mm
Lensa Bening Bening
Korpus Vitreum Bening Bening
Bulat, batas tegas, e/d 0,3- Bulat, batas tegas, e/d 0,3-
Fundus:-Papil Optikus
0,4 0,4
Pendarahan (-) Pendarahan (-)
-Retina
Eksudat (-) Eksudat (-)
-Makula Rf Fovea (+) Rf Fovea (+)
-aa / vv retina Aa:v = 2:3 Aa:v = 2:3
Tekanan Bulbus Okuli N (palpasi) N (palpasi)
Posisi Bola Mata XT 30 ortho

Gerakan Bulbus Okuli

0-3
0-3 0 -3

00 0-3
Pemeriksaan Lainnya - -
0-3 0-3
0-3 6
Gambar

Keadaan normal

7
8
PEMERIKSAAN KHUSUS : Pemeriksaan Diplopia

1 1 1
1 1 1
1 1 1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : tidak dilakukan

DIAGNOSA KERJA : Parese N.III OD Komplit
DIAGNOSA BANDING :-
ANJURAN TERAPI : Observasi
Neurotropik 1x1

9
 Brain CT scan
Methylprednisolone 2x24 mg
PROGNOSA :Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanatioum : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
RESEP OBAT : Methylpredisolone 2x24 mg
RESEP KACAMATA : tidak ada

10