LOGO RUMAH SAKIT

Nomor : Tempat, Tanggal

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RS........................................
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Surat Permintaan Bagian SDM No: .........................., tentang permintaan

Kredensial bagi staf kepenataan anestesi di RS ................................., setelah melalui proses
kredensial maka dengan ini Komite Keteknisian Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama :
Keahlian :

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keteknisian Medis

.......................................