Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pasien a/n Anis Sutrisna mengalami coma selama 2 minggu setelah pulang berobat dari puskesmas X

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA drg. Lindawati

Anggota 1. dr. Chairunnisa Burhan (dokter pemeriksa)

(pastikan semua area 2. Imam (Pendaftaran)
terkait terwakili)
3. Susi (Petugas Obat)
4. dr. Diah Aryani (Tim Mutu UKP)
5. dr. Slamet, petugas pendaftaran, Apoteker, Ass.Apoteker, Sulastri, Retno (yang terlibat kejadian)

Petugas pencatat Ika S (Admin)

(notulis)
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

2 Juni 2016 (pertama dilaporkan) 17 Juli 2016 (45 hari)

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

1. Proses pendaftaran (hanya ditanya nama, umur dan alamat (desa RT/RW)
2. BP (kelelahan, tidak anamnesa mendalam)
3. Farmasi (tidak di crossccek oleh Apoteker/Ass. Apoteker)
4. Keluarga

b. Dokumen:

1. Resep a/n Ani S (usia 65 tahun)

2. Resep a/n Ani S (usia 70 tahun)
3. Rekam media a/n Ani saputra (70 thn)
4. Rekam medis a/n Ani sutrisna (65 thn)
 5. Formulir kejadian tidak diinginkan tgl 19 Mei 2016
6. Register pendaftaran pasien tanggal 19 Mei 2016 (Identitas, no urut pendaftaran)

c. Wawancara:

1. Petugas pendaftaran yang bertugas pada hari kamis tgl 19 Mei 2016 (Ubay)
2. Dokter Pemeriksa (dr.Slamet)
3. Petugas Farmasi (Apoteker : Yayah; Ass. Apoteker : Novi)
4. Petugas Cleaning Servis (Sulastri dan Retno)
5. Kepala Tata Usaha (Purwanto)

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kamis, 19 Mei Kamis, 19 Mei Kamis, 19 Mei Kamis, 19 Mei Kamis, 19 Kamis, 19
2016 2016 2016 2016 Mei 2016 Mei 2016
PK. 11.15 PK. 11.30 PK. 11.45 PK. 12.15 PK. 12.18 PK. 12.20
Kejadian Pendaftaran Ani Pemeriksaan oleh Pasien antri di Kejadian tidak Pasien Pasien
Saputra dgn no dr. Slamet Loket obat diharapkan : anak terima obat pulang
Urut 211 terpeleset krn
lantai licin
Informasi Ada 4 pasien Pasien Anak pasien 1 orang tenaga Petugas Terburu-
tambahan dengan nama merupakan tidak sabar loket obat yang buru
sama rujukan balik dari menunggu krn diminta memberikan karena
dr Sp.THT mau kerja membantu obat tidak ada
kejadian ini menjelaskan keperluan
Good Practice
(kalau
ada).hal2 yg
baik
Masalah Identitas tidak Therapi tidak Pasien banyak Tidak di
Pelayanan lengkap sesuai dengan cross ceck
(disingkat, tidak diagnose, tidak dan
jelas) crossceck dgn diberikan
rujukan balik oleh
petugas
yang
memiliki
wewenang

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

 Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016
PK. 11.15 PK. 11.30 PK. 11.45 PK. 12.15 PK. 12.18
Pendaftaran : Ubay Pemeriksaan : dr. Apoteker, Ass Retno Apoteker, Ass
Slamet Apoteker, Sulastri, Apoteker, Sulastri
Retno

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
1. Salah Identifikasi pasien Nama disingkat , alamat tidak jelas, tidak ada tanggal lahir
2. Salah Terapi Dokter tidak crossceck berkas rujuk balik, anamneses tidak lengkap, dokter tidak teliti
3. SDM di ruang obat Tidak berkompenten

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Indetifikasi tidak benar

Mengapa Pasien banyak

Mengapa Tenaga kurang

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
 Blm bias menilai krn SOP
belum tersedia
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

Belum ada

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Analisa sepatu /3 m

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Belum ada sop

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Blm ada pengawasan

manajemen

b). Kebijakan internal Blm ada sk

c). Prosedur (SOP) Blm ada

d). Administrasi Blm ada

e). Budaya keselamatan Belum terbentuk

f). Sumber daya manusia Belum terbentuk

g). Pendidikan/pelatihan/ Belum terlatih

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Sempit

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi Belum ada pembinaan/ blum ada monitoring

b). Konsistensi pelaksanaan Yang membantu belum ditetapkan

tugas

c). Kepemimpinan dan Belum ada bukti pembinaan/monitoring

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Kurang tanggap dan belum dianggap penting

kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf

a). Kompetensi Tidak sesuai

b). Stressor fisik Petugas sakit hipertensi

c). Stressor mental Pasar ga sabar

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP Belum ada

b). Ketersediaan dan akurasi Belum ada

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Koma, lansia

b). Faktor personal Anaknya perempuan terburu buru

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
 c). Pengobatan Glu????

d). Riwayat penyakit DM

e). Hubungan interpersonal Tidak ada

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan Tidak lancer, Karena sudh terburu-buru dan marah

b). Komunikasi tertulis Tidak lengkap

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Ringkasan

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.