PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
E-mail dr.sutara@gmail.com

Bab IX. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tanggung Jawab Tenaga Klinis

9.1.1.1 a. Lokakarya atau pertemuan-pertemuan untuk menyusun rencana

program mutu klinis dan keselamatan pasien, monitoring
pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program
mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan, monitoring
dan evaluasinya
b. Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi
klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu klinis, mulai
dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
c. Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit),
d. Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan
mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
9.1.1.2 a. SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
9.1.1.3 a. Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator
mutu klinis
b. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis.
9.1.1.4 a. Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
b. Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
9.1.1.5 a. Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian.
b. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya.
9.1.1.6 a. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
b. SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7 a. Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
b. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1.8 a. Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko
yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk
register, dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan
b. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
c. Panduan/pedoman Manajemen risiko klinis
d. Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1.1.9 a. Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
b. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
9.1.1.10 a. Program mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan.
9.1.2.1 a. Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas
klinis secara kolaboratif
b. Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator
/instrument yang disusun
c. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
d. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
 klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.2.2 a. Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien
b. Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
c. Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
9.1.2.3 a. Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis
yang ada
b. Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis
9.1.3.1 a. Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien
dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya
b. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
c. Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
9.1.3.2 a. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien yang melibatkan praktisi klinis
b. Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
c. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
d. Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
9.1.3.3 a. Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan
c. mutu klinis dan keselamatan pasien.

2. Pemahaman Mutu dan Layanan Klinis

9.2.1.1 a. Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area

priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
b. Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan
3 H + 1 P.
c. Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan
area prirotias,
d. Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
9.2.1.2 a. Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
b. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik.
9.2.1.3 a. Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
b. Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
9.2.1.4 a. Pertemuan pemilihan area prirotias
b. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias.
c. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
9.2.1.5 a. Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
b. Program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.6 a. Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program
yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
b. Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
c. Pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
9.2.1.7 a. Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
di tiap unit pelayanan
b. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
 keselamatan pasien, dan
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
9.2.2.1 a. SOP layanan klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
dsb)
b. Pertemuan-pertemuan penyusunan SPO klinis
9.2.2.2 a. Referensi/acuan yang digunakan untuk menyusun SOP layanan
klinis
b. Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
(SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi
yang jelas).
9.2.2.3 a. Referensi/acuan yang digunakan untuk menyusun SOP layanan
klinis
b. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
9.2.2.4 a. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
b. Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP
tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
9.2.2.5 a. Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu
pada prosedur penyusunan
b. Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis.

3. Pengukuran Mutu Layanan klinis dan Keselamatan Pasien

9.3.1.1 a. Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum

minilokakarya
b. SK tentang indikator mutu layanan klinis
c. Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
9.3.1.2 a. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
9.3.1.3 a. Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut
b. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2.1 a. SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.3.2.2 a. SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas.
9.3.2.3 a. Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang
dihadiri praktisi klinis
b. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki.
9.3.3.1 a. Bukti pengumpulan data mutu layanan kl inis dan keselamatan
pasien secara Periodik oleh Pemberi layanan klinis, PJpeningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kapus
9.3.3.2 a. Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
b. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3.3 a. Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

4. Pengkuruan Mutu Layanan klinis dan Sasaran Keselamatan

Pasien

9.4.1.1 a. Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan

pasien dengan kejelasan uraian tugas
9.4.1.2 a. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
9.4.1.3 a. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
9.4.1.4 a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
 keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun
oleh tim
b. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatanpasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi
c. Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.1 a. Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.4.2.2 a. Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi
b. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.3 a. Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti analisis masalah mutu klinis
9.4.2.4 a. Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
b. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2.5 a. Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis
b. Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program:
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program
mutu klinis dan keselamatan pasien.
9.4.2.6 a. Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
b. SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan.
9.4.2.7 a. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
9.4.2.8 a. Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.1 a. Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
b. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.2 a. Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
b. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.3 a. Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
b. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
9.4.3.4 a. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
b. Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.1 a. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
b. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4.2 a. Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
b. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 c. Bukti sosialisasi
9.4.4.3 a. Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
b. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien
9.4.4.4 a. Pelaporan ke dinas kesehatan
b. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Good luck .........................