PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
E-mail dr.sutara@gmail.com

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

1. Pelayanan Laboratorium

8.1.1.1 a. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,

b. SPO pemeriksaan laboratorium,
c. Brosur pelayanan laboratorium
d. Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium.
8.1.1.2 a. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi
b. Ketentuan jam buka pelayanan
8.1.1.3 a. Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
b. Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian
petugas laboratorium).
8.1.1.4 a. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan laboratorium.
8.1.2.1 a. Kebijakan pelayanan laboratorium
b. SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen.
8.1.2.2 a. SOP pemeriksaan laboratorium
8.1.2.3 a. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium.
b. Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab
c. dan tindak lanjutnya
8.1.2.4 a. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
b. Hasil evaluasi dan
c. Tindak lanjut hasil evaluasi
8.1.2.5 a. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja)
b. SPO pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.6 a. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
b. SPO pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi.
8.1.2.7 a. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD).
b. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.8 a. SPO penggunaan alat pelindung diri,
b. SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
c. Bukti monitoring penggunaan APD dan
d. tindak lanjutnya
8.1.2.9 a. SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
b. SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
8.1.2.10 a. SPO pengelolaan reagen.
8.1.2.11 a. SPO pengelolaan limbah.
8.1.3.1 a. Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito.
8.1.3.2 a. Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
b. SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis)
c. Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
8.1.3.3 a. Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal)
8.1.3.3 b. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.4.1 a. SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam
medis.
 b. Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan
c. pelaporan pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis
8.1.4.2 a. SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
b. penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8.1.4.3 a. SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan.
b. Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
8.1.4.4 a. SPO pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
b. Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
8.1.4.5 a. SPO monitoring, hasil montiroing
b. Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium.
8.1.5.1 a. Kebijakan pelayanan lab memuat juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia.
8.1.5.2 a. Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order).
8.1.5.3 a. SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
b. Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
8.1.5.4 a. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut.
b. Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan
reagensia.
c. Bukti pelaksanaan monitoring dan
d. Evaluasi
8.1.5.5 a. SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
b. Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
8.1.6.1 a. Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
8.1.6.2 a. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang
nilai
8.1.6.3 a. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
b. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
8.1.6.4 a. SPO evaluasi terhadap rentang nilai
b. Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
8.1.7.1 a. Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu Laboratorium
b. SPO pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
PME, dan Prosedur PDCA)
8.1.7.2 a. SPO kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.3 a. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
8.1.7.4 a. SPO perbaikan
b. Bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 a. Bukti Pelaksanaan PME
8.1.7.6 a. SPO rujukan laboratorium
b. Bukti pelaksanaan rujukan lab
8.1.7.7 a. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8.1 a. Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
laboratorium
b. Bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan
laboratorium
8.1.8.2 a. Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium
8.1.8.3 a. SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien di laboratorium
b. Bukti pelaporan kegiatan program keselamatan
8.1.8.4 a. Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
 b. SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
8.1.8.5 a. SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko.
b. Formulir FMEA.
c. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA).
8.1.8.6 a. Pelaksanaan orientasi
b. SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi.
8.1.8.7 a. SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan.
b. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas Lab.

2. Pelayanan Obat

8.2.1.1 a. Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya

memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.
b. SPO penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat.
8.2.1.2 a. SPO penyediaan dan penggunaan obat.
8.2.1.3 a. SK Penanggung jawab pelayanan obat
8.2.1.4 a. Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat
b. SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8.2.1.5 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam.
8.2.1.6 a. Formularium obat.
8.2.1.7 a. SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
b. Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium.
8.2.1.8 a. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
b. Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
8.2.2.1 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang persaratan petugas yang berhak memberi
resep.
8.2.2.2 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
petugas yang berhak menyediakan obat
8.2.2.3 a. Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak
ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus.
8.2.2.4 a. Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
b. SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
8.2.2.5 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.
b. SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa
c. Kartu stok/kendali.
8.2.2.6 a. Bukti pelaksanaan pengawasan.
8.2.2.7 a. Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika.
b. SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.8 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
b. SPO penggunaan obat yang dibawa oleh keluarga/pasien.
8.2.2.9 a. SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika.
b. Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika.
8.2.3.1 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
b. SPO penyimpanan obat
8.2.3.2 a. Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP.
8.2.3.3 a. SPO pelabelan obat
b. Label obat.
8.2.3.4 a. SPO pemberian informasi penggunaan obat.
8.2.3.5 a. SPO pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat
tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan.
8.2.3.6 a. SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk
didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan
obat di rumah.
8.2.3.7 a. Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan
obat yang kadaluwarsa.
b. SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
8.2.3.8 a. Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi).
8.2.4.1 a. SPO pelaporan efek samping obat.
8.2.4.2 a. Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis.
8.2.4.3 a. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD
b. SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD.
8.2.4.4 a. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD
b. Bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan KTD
8.2.5.1 a.. SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC.
8.2.5.2 a. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.3 a. SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat.
8.2.5.4 a. Laporan dan bukti perbaikan.
8.2.6.1 a. Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan obat emergensi.
b. SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
c. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
d. Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
8.2.6.2 a. SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.3 a. SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
b. Hasil monitoring dan tindak lanjut

3. Manajemen Informasi dan Rekam Medis

8.4.1.1 a. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan.
b. Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
8.4.1.2 a. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Klasifikasi diagnosis.
8.4.1.3 a. Keputusan tentang pembakuan singkatan
b. Dokumen eksternal: Standar pelayanan rekam medis
8.4.2.1 a. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, dan
b. SPO tentang akses terhadap rekam medis
8.4.2.2 a.
8.4.2.2 a.
8.4.2.3 a.
8.4.2.4 a.
8.4.3.1 a. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah).
8.4.3.2 a. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis.
8.4.3.3 a. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
b. SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4.1 a. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi rekam medis.
8.4.4.2 a. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
b. Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
8.4.4.3 a. SPO untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

4. Manajemen Keamanan Lingkungan

8.5.1.1 a. SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas.

b. Jadwal pelaksanaan
c. Bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik
8.5.1.2 a. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut.
8.5.1.3 a. SPO jika terjadi kebakaran.
b. Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran
c. Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
8.5.1.4 a. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
b. SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan.
8.5.1.5 a.
8.5.1.6 a. Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan.
8.5.2.1 a. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya.
b. SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
8.5.2.2 a. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.
b. SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2.3 a. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut.
b. Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
c. Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
8.5.2.4 a. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut.
b. Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya
c. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya.
8.5.3.1 a. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
8.5.3.2 a. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
8.5.3.3 a. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluas.
 b. Bukti pelaksanaan program keamanan
8.5.3.4 a. SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan
lingkungan.
b. Bukti pelaksanaan program
c. Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program.

5. Manajemen Peralatan

8.6.1.1 a. Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan lanjut dan penempatan alat.
b. SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SPO
sterilisasi, SPO penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus.
c. SPO penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
d. Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan
8.6.1.2 a. SPO sterilisasi
b. Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat
8.6.1.3 a. SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi
b. SK petugas pemantau, instrumen
8.6.1.4 a. SPO tentang penanganan bantuan peralatan
b. Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
8.6.2.1 a. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
8.6.2.2 a. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2.3 a. SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan.
b. Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
c. Bukti monitoring
8.6.2.4 a. Dokumentasi hasil pemantauan.
8.6.2.5 a. Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan
sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
b. SPO penggantian alat yang rusak.

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

8.7.1.1 a. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis
b. Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
8.7.1.2 a. SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.
b. Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan
klinis
c. Penetapan kewenangan klinis
8.7.1.3 a. SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis
b. SPO kredensial
c. Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis.
8.7.1.4 a. SPO peningkatan kompetensi
b. Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
8.7.1.4 c. Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
8.7.2.1 a. SPO penilaian kinerja tenaga klinis
b. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
c. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
8.7.2.2 a. Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
8.7.2.3 a. Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis.
b. Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
 puskesmas dan keselamatan pasien.
c. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA) Bukti pelaksanaan program
keamanan.
8.7.3.1 a. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan.
8.7.3.2 a. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan.
8.7.3.3 a. SPO evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
b. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
8.7.3.4 a. Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan.
b. Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
8.7.4.1 a. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan.
8.7.4.2 a. SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
b. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
8.7.4.3 a. SPO penilaian (kredensial) oleh team kredensial pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus.
b. Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus.
8.7.4.4 a. SPO evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan kewenangan klinis.
b. Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Good luck .........................