KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN OLAHRAGA KELOMPOK

Kode :
Puskesmas :
Desa :

Nama kelompok Nama Anggota

No. Tanggal
Olahraga Olahragawan

1 2 3 4
RIKSAAN KESEHATAN OLAHRAGA KELOMPOK

Bulan :
Tahun :

Hasil
Tindakan Diberikan Keterangan
Pemeriksaan

5 6 7
 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN OLAHRAGA KELOMPOK

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
Desa :

Jumlah Anggota
Nama kelompok Jumlah Jumlah Anggota
No. Tanggal dengan Masalah Keterangan
Olahraga Anggota yang Diperiksa
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7
 REGISTER PEMERIKSAAN KEBUGARAN PERORANGAN

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
Desa :

Jenis
Nama Nomor Identitas Kelamin
No. Tanggal Alamat Hasil Pemeriksaan Kebugaran Keterangan
Lengkap Kependudukan (NIK)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9