PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Jalan Kilometer Tiga Nomor 01 Kecamatan Weda, Kode Pos 97853

SURVEY POTENSI DESA

TAHUN 2017

1. Isi dan pilihlah jawaban yang sesuai dengan kondisi desa anda
2. Berilah tanda centang ( √ ) pada kotak jawaban yang disediakan
3. Jawaban lainnya : silahkan diisi sesuai jawaban responden

1. Tanggal Survey: ……………………………………...................

2. Nama Kecamatan : ……………………………………...................

3. Nama Desa : ……………………………………...................

4. Jumlah Penduduk ……………………………………................... Jiwa

5. Jumlah Kepala Keluarga ……………………………………................... KK

KONDISI PERUMAHAN

6. Berapakah jumlah rumah yang ada di desa ……………………………………................... Unit

anda

7. Berapakah jumlah rumah berdasarkan jenis

konstruksinya :

a. Rumah Permanen (menggunakan ……………………………………................... Unit

konstruksi beton dan batu bata)

b. Rumah Semi Permanen (berdinding ……………………………………................... Unit

setengah tembok dan setengah
kayu/bambu)

c. Rumah Tidak Permanen (berdinding ……………………………………................... Unit

kayu, bambu atau gaba-gaba, dan tidak
berlantai/lantai tanah)

8. Berapakah jumlah rumah berdasarkan

tingkat kerusakannya :

a. Rusak Ringan (Bangunan masih berdiri, ……………………………………................... Unit

sebagian komponen struktur retak,
struktur masih bisa difungsikan)

b. Rusak Sedang (Bangunan masih berdiri, ……………………………………................... Unit

sebagian kecil komponen struktur rusak
dan komponen penunjangnya rusak)

c. Rusak Berat (Bangunan roboh atau ……………………………………................... Unit

sebagian besar komponen struktur
rusak)

9. Apakah di daerah anda pernah menerima Pernah Belum Pernah

bantuan perumahan dari dinas maupun
instansi terkait ?
10. Jika pernah, bantuan seperti apa yang anda ……………………………………...................
terima?

11. Berapa unit rumah yang telah mendapatkan ……………………………………................... Unit

bantuan perumahan dari pemerintah?

KONDISI AIR BERSIH

12. Berapakah Jumlah rumah di desa anda yang

memiliki sumber air bersih, dikategorikan
berdasarkan jenis sumber airnya :

a. Sumur Gali ……………………………………................... Unit

b. Sumur Bor ……………………………………................... Unit

c. Sungai ……………………………………................... Unit

d. Air hujan ……………………………………................... Unit

e. Air Ledeng ……………………………………................... Unit

f. Lainnya ……………………………………................... Unit

13. Bagaimanakah Kondisi sumber air bersih di Jernih Keruh

desa anda?
Berbau Tidak Berbau

Berasa Tidak Berasa

Berbusa Tidak Berbusa

KONDISI SANITASI

14. Berapakah Jumlah Rumah di desa anda yang ……………………………………................... Unit

tidak memiliki jamban keluarga ?

15. Berapakah Jumlah Rumah di desa anda yang ……………………………………................... Unit

memiliki jamban keluarga ?

16. Berapakah jumlah rumah yang memiliki

jamban keluarga berdasarkan jenis jamban
yang digunakan :

a. Jamban Leher Angsa ……………………………………................... Unit

b. Jamban Cemplung ……………………………………................... Unit

c. Jamban Plengsengan ……………………………………................... Unit

17. Apakah di desa anda ada instalasi pengolahan Ada Tidak Ada
air limbah yang dibangun oleh pemerintah?

18. Jika ada apakah jenis Instalasi pengelolaan air

limbah yang ada di desa anda ?

a. IPAL Komunal

b. Septik Tank Komunal

c. Septik Tank Individual

d. MCK++

e. Lainnya

KONDISI DRAINASE

19. Apakah di desa anda memiliki saluran Ada Tidak Ada

drainase ?

20. Jika ada, apakah jenis Saluran drainase yang

ada di desa anda dan berapa panjangnya ?

a. Tanah ……………………………………................... Meter

b. Pasangan Batu ……………………………………................... Meter

KONDISI JALAN

21. Apakah di desa anda memiliki jalan Ada Tidak Ada

lingkungan?

22. Jika ada, apa jenis konstruksinya dan berapa

panjangnya?

a. Jalan Tanah ……………………………………................... Meter

b. Pasangan Batu ……………………………………................... Meter

c. Lainnya : ……………………………………………… ……………………………………................... Meter

 KONDISI LISTRIK

23. Apakah di desa anda telah teraliri listrik PLN? Ya Tidak

24. Berpakah jumlah rumah di desa anda yang ……………………………………................... Unit

telah teraliri listrik PLN?

Responden,
KEPALA DESA
…………………………………………………

…………………………………………………