PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02/B.13/013 - 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur Utama Rumah Sakit Bumi Waras
Standard 1 Juli 2016
Prosedur
Operasional
(dr. Hi. Kuswandi, SpJP)
Pengertian Pengisian pada Formulir Rekam Medis oleh petugas yang berwenang pada
saat melakukan pencatatan medis dengan benar, lengkap, jelas dan tepat
waktu.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan Pengisian

formulir rekam medis.
Kebijakan 1. SK Dir Utama No 1553/SK/DIRUT/X/2015 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam medis.
2. Buku Pedoman Pelayanan Rekam medis RS Bumi Waras.
Prosedur 1. Pencatatan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosa pada pasien
di dalam lembar rekam medis dilakukan segera setelah tindakan kepada
pasien.
2. Tindakan pembedahan dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya
(seperti EKG, radiologi dan sebagainya) segera ditulis pada hari yang
sama pada lembar rekam medis.
3. Setiap petugas melakukan pencatatan data medis pasien di lembar
rekam medis, harus mencantumkan :
a) Tanggal dan jam pengisian lembaran,
b) Nama terang petugas yang melakukan pemeriksaan,
c) Tanda tangan petugas yang melakukan pemeriksaan,
d) Nama profesi dari petugas yang melakukan pemeriksaan.
4. Pengisian resume medis (ringkasan perawatan pasien pulang) harus
dilakukan sebelum pasien pulang/ meninggal
5. Pengoreksian terhadap tulisan yang ada pada lembar rekam medis
dilakukan dengan cara mencoret satu kali pada tulisan yang salah, tulisan
yang salah masih bisa terbaca kemudian petugas membubuhkan paraf,
nama dan tanggal di dekat tulisan yang dikoreksi.
6. Tidak diperkenankan memakai tip-ex untuk mengoreksi,
7. Bila hendak menulis dengan singkatan, istilah, dan simbol, maka
tulisan harus sesuai dengan buku singkatan, istilah,dan simbol dan
singkatan yang berlaku di RS Bumi Waras.
8. Untuk biodata pasien yang belum lengkap, seperti golongan darah
pengisian dilakukan oleh petugas RM setelah melihat hasil pemeriksaan
golongan darah yang ada di lembar laboratorium.
9. Untuk koreksi biodata pasien akan dilakukan segera oleh petugas
pendaftaran pada saat ada petugas yang melaporkan penggantian biodata
atau ada pasien atau keluarga pasien yang meminta penggantian biodata
dengan menunjukkan kartu identitas yang berlaku.
Unit terkait Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga Kesehatan lain