Padang, ..................................

H a l : Permohonan Surat Keterangan

Kepada Yth,
Bapak Dekan
Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Andalas

Dengan hormat,
Bersama ini saya memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Andalas, untuk dapat membuatkan surat keterangan :

Nama : ..............................................................................
No. B. P : ..............................................................................
Jurusan : ..............................................................................
Semester : ..............................................................................
Kegunaan Surat Keterangan : ..............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Dekan saya lampirkan :

1. Kartu mahasiswa
2. Bukti pembayaran SPP semester yang bersangkutan (terbaru).
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy SK Terakhir orang tua
5. Surat Keterangan tidak mampu (Bila orang tua tidak bekerja)

Demikian disampaikan, atas bantuan Bapak Dekan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Yang bersangkutan

_____________________
BP :