FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN PENULISAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS

DAN SEKOLAH PADA BENGKEL PENDIDIKAN ACEH

1 Nama :
2 Nip :
3 Pangkat/gol ruang :
4 Jabatan :
5 Unit kerja :
6 Bidang Studi yang di ampuh :
:
7 Nama Atasan dan Nip :
8 Pengkat/jabatan atasan :
9 Nama Ketua PGRI/NPA :
10 Nama Kepala Pustaka/Nip :

11 Syarat-syarat Pembuatan Dupak :

a. SK pertama s/d Terakhir
b. PAK terakhir
c. SKP/DP3 2 tahun terakhir
d. SK pembagian Tugas dari sk terakhir
s/d sekarang
e. Sertifikat (STTPL) Sertifikat seminar
dan Workshop jika ada Sertifikat
semeniar dan Workshop jika ada
f. Foto copy Ijazah/transkrip nilai
terakhir dan surat tugas izin belajar
bagi penyesuaian ijazah
g. Kartu Pegawai
h. Sk Nip baru
i. Kartu PGRI
j. SK tugas tambahan lainnya

15. Syarat Pembuatan PTK :

a. Nama Siswa tahun 2016/2017
b. Nilai KKM

:
12 No. HP :
13 No. NUPTK :

……………………2017

Yang Bersangkutan

(…………………………………….)