FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : ………………….

Nama : ......................................................... Tanda Tangan

NIM : .........................................................
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : .................................

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Jenis kelamin :

Tempat / tanggal lahir : Suku Bangsa :
Status perkawinan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Tanggal masuk RS

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ……………………… Tanggal : ………… Jam :…………..

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu ginjal / Saluran kemih

( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit prostate
( ) Batu rejan ( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir
( ) Campak ( ) Skrofula ( ) Diabetes
( ) Influensa ( ) Sifilis ( ) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Korea ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh
( ) Demam Rematik Akut ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan otak
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis
( ) Pleuritis ( ) Gastritis ( ) Neurosis
( ) Tuberkolosis ( ) Batu Empedu Lain Lain: ( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak – anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis
( ) Lain - lain
Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit kepala
( ) Sinkop ( ) Nyeri pada sinus
Mata
( ) Nyeri ( ) Radang
( ) Sekret ( ) Gangguan penglihatan
( ) Kuning / Ikterus ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran
( ) Sekret ( ) Kehilangan pendengaran
( ) Tinitus
Hidung
( ) Trauma ( ) Gejala penyumbatan
( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret ( ) Pilek
( ) Epistaksis
Mulut
( ) Bibir ( ) Lidah
( ) Gusi ( ) Gangguan pengecap
( ) Selaput ( ) Stomatisis
Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara
Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

Dada ( Jantung / Paru – paru)
( ) Nyeri dada ( ) Sesak napas
( ) Berdebar ( ) Batuk darah
( ) Ortopnoe ( ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( ) Rasa kembung ( ) Wasir
( ) Mual ( ) Mencret
( ) Muntah ( ) Tinja darah
( ) Muntah darah ( ) Tinja berwarna dempul
( ) Sukar menelan ( ) Tinja berwarna ter
( ) Nyeri perut, kolik ( ) Benjolan
( ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( ) Disuria ( ) Kencing nanah
( ) Stranguri ( ) Kolik
( ) Polliuria ( ) Oliguria
( ) Polakisuria ( ) Anuria
( ) Hematuria ( ) Retensi urin
( ) Kencing batu ( ) Kencing menetes
( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit prostat
Katamenia
( ) Leukore ( ) Perdarahan
( ) Lain – lain

Haid
( ) Haid terakhir ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Menarche
( ) Teratur / tidak ( ) Nyeri ( ) Gejala klimakterum
( ) Gangguan haid ( ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( ) Anestesi ( ) Sukar mengingat
( ) Parestesi ( ) Ataksia
( ) Otot lemah ( ) Hipo / Hiper-esthesi
( ) Kejang ( ) Pingsan
( ) Afasia ( ) Kedutan (’tick’)
( ) Amnesia ( ) Pusing (Vertigo)
( ) lain – lain ( ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) Deformitas
( ) Nyeri ( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) :

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari :
Jumlah / Hari :
Variasi / Hari :
Nafsu makan :
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : ………… Jam :…………..
Pemeriksaan umum
Tinggi badan :
Berat badan :
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) :
Keadaan gizi :
Sianosis :
Udema umum :
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilisasi (Aktif / Pasif) :
Umur menurut perkiraan pemeriksa :
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna Effloresensi
Jaringan parut Pigmentasi
Pertumbuhan rambut Pembuluh darah
Suhu raba Lembab / kering
Keringat : Umum Turgor
Setempat Ikterus
Lapisan lemak Edema
Lain-lain
Kelenjar getah bening
Submandibula Leher
Supraklavikula Ketiak
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah Simetri muka
Rambut Pembuluh darah temporal
Mata
Exophthalmus Enopthalmus
Kelopak Lensa
Konjungtiva Visus
Sklera Gerakan mata
Lapangan penglihatan Tekanan bola mata
Deviatio konjugae Nystagmus
Telinga
Tuli Selaput pendengaran

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 Lubang Penyumbatan
Serumen Perdarahan
Cairan
Mulut
Bibir Tonsil
Langit-langit Bau pernapasan
Gigi geligi Trismus
Faring Selaput lendir
Lidah
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri ......................... ...........................
Kanan ......................... ...........................
Palpasi Kiri ........................ ...........................
Kanan ........................ ...........................
Perkusi Kiri ......................... ...........................
Kanan ......................... ...........................

Auskultasi Kiri ........................ ...........................

Kanan ........................ ...........................
Jantung
Inpeksi Kiri ......................... ...........................
Kanan ......................... ...........................
Palpasi Kiri ........................ ...........................
Kanan ........................ ...........................
Perkusi Kiri ......................... ...........................
Kanan ......................... ...........................
Auskultasi Kiri ........................ ...........................
Kanan ........................ ...........................
Pembuluh darah
Arteri Temporalis :
Arteri Karotis :
Arteri Brakialis :
Arteri Radialis :
Arteri Femoralis :
Arteri Poplitea :
Arteri Tibialis Posterior :
Arteri Dorsalis Pedis :
Perut
Inspeksi :
Palpasi Dinding perut :
Hati :
Limpa :
Ginjal :
Lain-lain :
Perkusi :
Auskultasi :
Refleks dinding perut :
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna
Skrotum Fluor albus / darah
Testis
Anggota gerak

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

 Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : .................... .....................
Massa : .................... .....................
Sendi : .................... .....................
Gerakan : .................... .....................
Kekuatan : .................... .....................
Lain-lain : .................... .....................
Tungkai dan Kaki
Luka : ........................ .........................
Varises : ........................ .........................
Otot (tonus dan masa) : ........................ .........................
Sendi : ........................ .........................
Gerakan : ........................ .........................
Kekuatan : ........................ .........................
Edema : ........................ .........................
Lain-lain : ........................ .........................
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon
 Bisep
 Trisep
 Patela
 Achiles
 Kremaster
 Refleks kulit
 Refleks patologis

Colok dubur (atas indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

D. RINGKASAN (RESUME)

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

E. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERINSIAL

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

H. RENCANA PENGELOLAAN

I. PENCEGAHAN

J. PROGNOSIS

Status Ilmu Penyakit Dalam 9