Manajemen Fisioterapi Charts Pada Kondisi Spondilosis

A.PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

No. Rekam Medik :-

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Landak baru No.18

Pekerjaan : IRT

Agama : Budha

Diagnosa : Spondilosis segmen L4 L5

Tgl. Pemeriksaan : 8 Mai 2012

B. PHYSIOTHERAPY ASSESSMENT (CHARTS)

1. Chief of Complain

Nyeri menjalar dari pinggang hingga ke tungkai kanan

2. History

• Sejak kapan terjadinya? ± 2 bulan yang lalu

• Sifat nyerinya bagaimana? Nyeri seperti tertusuk-tusuk

• Nyerinya menjalar atau tidak? Menjalar ke tungkai kanan

• Nyeri bertambah jika? Nyeri bertambah saat banyak melakukan aktifitas

• Apa penyebabnya? Tidak jelas, tiba-tiba saja

• Apakah ada riwayat trauma/jatuh? Ada

• Sulit saat melakukan gerakan apa? Jongkok

• Kegiatan sehari-hari apa? Aktivitas rumah tangga

• Apa yang dilakukan untuk mengurangi nyeri? Istirahat

• Sudah pernah ke dokter? pernah

• Sudah minum obat? Sudah

• Sudah periksa radiologi? Sudah

• Sudah periksa laboratorium? Tidak pernah

• Bagaimana aktivitas sehari-hari anda? Sangat terganggu, nyeri saat berjalan yang lama

• Apakah ada riwayat tekanan darah tinggi? Tidak

• Apakah ada riwayat penyakit lain? tidak

• Apakah ada keluhan lain selain itu? Tidak

Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Pernapasan : 19 x/menit

3. Asimetris

a. Observasi

Komponen statis(pasien menggunakan antalgic posisi)

• Anterior

• Cuping telinga : asimetris

• Bahu :asimetris

• Clavicula : asimetris

• SIAS : asimetris

• Knee : asimetris

• Posterior

• Posisi SIPS asimetris

• Ujung cuping telinga, bahu asimetri

• Lateral

• Kurvatura vertebra : hipolordosis lumbal

• Komponen dinamis

• Gait analisis : pasien jalan pincang

• Mimik wajah : meringis

• Squat and bouncing: tidak dapat dilakukan secara sempurna

• Lumbo Pelvic Rhythm : nyeri

b.Palpasi

Ada spasme dan tenderness pada m.errector spine dan m.piriformis

c. Pemeriksaan fungsi gerak dasar

Gerak aktif

1. Fleksi : Nyeri pada pinggang ke tungkai kanan

2. Ekstensi : sedikit nyeri

3. Fleksi kanan : Nyeri pada pinggang ke tungkai bawah

4. Fleksi kiri : Sedikit nyeri pada pinggang

5. Rotasi kanan : Sedikit nyeri pada pinggang

6. Rotasi kiri : Sedikit nyeri pada pinggang

Gerak pasif

1. Fleksi : Nyeri pada pinggang ke tungkai kanan

2. Ekstensi : Sedikit nyeri

3. Fleksi kanan : Sedikit nyeri pada pinggang

4. Fleksi kiri : Sedikit nyeri pada pinggang

5. Rotasi kanan : Sedikit nyeri pada pinggang

6. Rotasi kiri : Sedikit nyeri pada pinggang

d. TIMT (Tes Isometrik Melawan Tahanan)

Semua gerakan tidak ada keluhan

4.Restrictive (Keterbatasan)
ROM : keterbatasan ROM

ADL ( activity of dailing living)

Pasien dapat melakukan ADL dengan pelan-pelan.

a. Pekerjaan

Semenjak pasienmenderita sakit pinggang pasien bisa melakukan pekerjaan dengan pelan-pelan.

5. Tissue Impairment

Arthogenik

• hypomobile

Myogenik

• Spasme paravertebra lumbal, piroformis

• Kontur kulit : tegang pada otot yang spasme..

Neurogenik

• Iritasi n. Ischiadicus

6. Spesifik Tes

a. Tes palpasi

Pada mm. erector lumbar spine.

• Hasil : Tendernes pada mm. erector lumbar spine

• IP: Spasme pada mm. erector lumbar spine

Pada m.piriformis

• Hasil : Tendernes pada mm. erector lumbar spine

• IP : Spasme pada mm. erector lumbar spine

b. LPCVP

Hasil : Nyeri pada L4-L5

IP : Gangguan struktur junghanns pada L4-L5

c. Low back manouver 1

• Hip flexi knee flexi

Hasil : tidak ada keluhan

IP : tidak ada gangguan di SIJ

• Hip flexi knee flexi adduksi & internal rotasi hip

Hasil : ada keluhan

IP : ada gangguan pada m. Piriformis

• Patric’s test

Hasil : Tidak ada keluhan

IP : Tidak ada gangguan pada lig. SIJ anterior, m. adductor hip joint dan capsul
anterior hip joint

• Anti patric’s test

Hasil : Tidak ada keluhan

IP : Tidak ada gangguan pada lig. SIJ posterior

d. Low back manouver II

• SLR Test

Hasil : kanan +

IP : iritasi n. Ischiadicus pada daerah lumbal

• Bragard test

Hasil : kanan +

IP : iritasi n. Ischiadicus pada daerah lumbal

• Neri test

Hasil : Tidak ada keluhan

IP : tidak ada gangguan di dura

e. Anterior sacro iliac gapping : -

f. Posterior sacro iliac gapping : nyeri

g. Dermatom test

Hasil : Tidak ada gangguan

h. Myotom test

Hasil : Tidak ada gangguan

i. MMT

Hip

Flexor :4

Extensor : 4

Abductor : 4

Adductor : 4

Knee

Flexor :4

Extensor :4

Ankle

Dorsoflexor : 4

Plantarflexor : 4

j. Test panjang otot

Hasil : DBN

IP : tidak ada kontraktur

k. Tes refleks

KPR & ATR : Normal

i. ROM lumbal

S : 30 0 30

F : 35 0 20

T : 45 0 45
j. Radiologi

spondilosis segmen L4.L5

k. VAS

Hasil : 6,2

IP : Nyeri sedang

l. Tes Activity Daily Living menggunakan Indeks ADL

Skala Penilaian :

Nilai

• : Dapat melakukan tanpa bantuan.

• : Dapat melakukan dengan bantuan.

• : Tidak dapat melakukan

ADL Nilai

Berjalan dalamruangan 1

Berjalan di luar 2

Naik tangga/trap 2

Turun tangga/trap 2

Menggunakan toilet ( jongkok) 2

7. Diagnosa fisioterapi

Gangguan Activity Daily Living ( ADL)tungkai kiri akibat spondilosis segmen L4 L5 sejak 2
bulan yang lalu.

Problematika fisioterapi

Primer

• Hypomobile

Sekunder

• Penurunan rasa percaya diri

• Nyeri

• Spasme otot-otot mm. erector lumbar spine

• Spasme otot piriformis

• Keterbatasan gerak lumbal

• Gangguan fostur

Kompleks

• Gangguan ADL ( berjalan, naik turun tangga dan toileting)

8. Program fisioterapi

a. Tujuan jangka panjang

• Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional ADL penderita.

b. Tujuan jangka pendek

• meningkatkan rasa percaya diri

• Menambah mobilisasi gerak lumbal dan memperbaiki postur

• Mengurangi nyeri pinggang menjalar ketungkai kanan

• Mengurangi spasme otot-otot mm. erector lumbar spine dan piriformis

• Mmperbaiki ADL berjalan, toiletting.

9. Intervensi Fisioterapi

No Problematik Modalitas Dosis

1 Rasa cemas Komter F : 1 x/ hari

I : Pasien fokus

T : komunikasi

T :5 menit2Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kananSWD

Interferensi

Traksi manualF: 3x/hari

I : CEM, 50%

T: coplanar

T: 5 menit

F: 3 x/ minggu

F : 3 x/ minggu

I : 30 mA

T : Animal segmental

T : 5 menit

F : 3 x/ minggu

I : moderat

T : lumbal traksi

T : 30 sekon

3Spasme otot-otot erector lumbal

Spasme otot piriformismassage

NMT

F:1x/hari

I: 10x rept

T: eflurage

T: 5menit

F:tiap hari

I: 3×30 second

T: Elbow teknik

T: 90 second4Keterbatasan gerak

Mobilisasi lumbal

F : 3x/ minggu

I : 3x pengulangan / gerakan

T: Hold rileks

T :5 menit5Ganguan postur

Koreksi postur

Bugnet exc

F : 3x/ minggu

I : 8x pengulangan / gerakan

T: Mirror exc

T :5 menit
F : tiap hari

I : 8x pengulangan / gerakan

T: Bridging

T :5 menit

6Gangguan ADL

Latihan ADL

F : 3xminggu

I : 8x pengulangan

T: latihan berjalan, , naik turun tangga dan jongkok

T :5 menit

10. Modifikasi

• PNF

11. Home program

Melakukan kompres hangat pada pinggang belakang selama ± 10 menit

Menghindari mengangkat benda yang berat serta posisi biomekanik yang salah, mis ;
mengangkat dalam posisi bungkuk

12.Kemitraan

• Dokter Neurologi

• Perawat

• Gizi Klinik