LAPORAN KASUS

Demam Dengue

DISUSUN OLEH :
Aletha Ayu
1710221018

PEMBIMBING :
dr. Tundjungsari, R.U, M.Sc, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUD AMBARAWA
2018

0
 KATA PENGANTAR

Dalam kesempatan ini puji dan syukur penulis hanturkan kepada Tuhan
YME atas berkat dan kasihNya sehingga tugas laporan kasus yang berjudul
Demam Dengue dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Tundjungsari, R.U, M.Sc, Sp.A selaku pembimbing kepaniteraan klinik
anak RSUD Ambarawa.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu peneliti memohon maaf yang sebesar-besarnya.
Semoga makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan
negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Ambarawa, April 2018

Penulis

1
 PENGESAHAN

Laporan Kasus diajukan oleh

Nama : Aletha Ayu
NRP : 1710221018
Program studi : Kedokteran umum
Judul : Demam Dengue
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat
yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik anak Program Studi Profesi
Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jakarta.

Pembimbing

dr. Tundjungsari, R.U, M.Sc, Sp.A

Ditetapkan di : Ambarawa
Tanggal : April 2018

2
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. IGPO
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jetak, Duren, Bandungan
Nama Ayah : Tn IGPAP
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny AM
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
No.CM : 145648-2018
Tanggal masuk RS : 10 Maret 2018

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien di Ruang
Anggrek tanggal 10 Maret 2018 jam 14:00
 Keluhan Utama
Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
 10 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam naik
turun. Demam di rasakan lebih tinggi pada malam hari. Ibu pasien
mengatakan demam timbul setiap hari dan turun hanya dengan minum
obat penurun panas kemudian keesokan harinya demam timbul lagi. Obat
diminumkan hanya saat demam dirasakan lebih tinggi. Pasien dapat
beraktivitas seperti biasa setelah minum obat sehingga ibu belum
membawa pasien untuk berobat. Keluhan demam disertai badan yang

3
 pegal linu dan sakit kepala. Nafsu makan menurun. Tidak ada muntah,
BAB BAK normal, tidak ada mimisan,gusi berdarah, BAB warna hitam.
 3 hari SMRS,ibu pasien mengatakan keluhan demam masih ada, keluhan
saat ini disertai batuk berdahak, perut yang terasa nyeri, nafsu makan
berkurang dan pasien terlihat lebih lemas sehingga tidak masuk sekolah.
Ibu pasien memberikan obat penurunan panas yang berbeda dari
sebelumnya serta obat batuk berdahak. Tidak ada mual, muntah,mimisan
dan BAB BAK normal.
 Saat menyadari bahwa pasien semakin lemas dan demam pasien masih
dikeluhkan tiap harinya, akhirnya keluarga membawa pasien ke klinik
dekat rumah. Di klinik tersebut, pasien di periksa tourniquet (rumple
leed) dan didapatkan hasil petechiae positif. Pasien langsung dibawa ke
RSUD Ambarawa. Ibu pasien mengatakan setelah diberi obat di IGD
RSUD Ambarawa, suhu tubuh pasien sudah mulai turun namun untuk
perawatan dan observasi demam lebih lanjut, pasien dirawat di ruang
perawatan anggrek dengan diagnosis masuk obs febris 10 hari

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa (-)
 Penyakit infeksi (-)
 Kejang (-)
 Alergi (-)
 Asma (-)
 Penyakit Jantung Bawaan (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma (-)
 Alergi (-)
 Pasien merupakan anak pertama dan anak tunggal di keluarga

Ket:
Ayah pasien
Pasien

Ibu pasien

4
 Genogram Keluarga Pasien

 Riwayat Pengobatan
Pasien diberi obat paracetamol selama 8 hari, namun tidak ada perbaikan
kemudian diberi ibuprofen selama 2 hari. Pasien juga diberikan obat OBH.

 Riwayat Kehamilan Ibu :

Morbiditas kehamilan
 Ibu tidak memiliki riwayat infertile
 Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi gestasional
 Ibu tidak memiliki riwayat diabetes saat kehamilan
 Tidak ada anggota keluarga dengan kelainan kongenital
 Tidak pernah mengalami infeksi selama hamil
 Berat badan saat hamil naik 17 kg

Perawatan Antenatal
ANC rutin dilakukan >3x, pemeriksaan USG rutin tiap control, vaksin
Tetanus Toxoid dilakukan 1x sebelum menikah

Kesimpulan : Tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kehamilan

 Riwayat Kelahiran :
o Tempat Bersalin : Rumah Sakit
o Penolong : Dokter kandungan
o Cara persalinan : Spontan
o Berat Badan Lahir : 2900 gram
o Masa Gestasi : 40 minggu (aterm)
o Keadaan Setelah Lahir : Langsung menangis, kulit kebiruan, tidak
kuning
o Kelainan Bawaan : Tidak Ada
o Anak ke :1
Kesimpulan : ditemukan sianosis segera setelah lahir namum menghilang
dalam 10 menit

5
 Riwayat Perkembangan :
o PSIKOMOTOR
 0 - 6 bulan : mampu tengkurap, mengangkat kepala dan
dada bertopang pada tangan
 6 bulan : mampu untuk duduk
 9 bulan : mampu merangkak
 1 - 2 tahun : berjalan perlahan, memegang sendok
sendiri, bisa makan sendiri
 3 tahun : dapat berlari bebas, mulai belajar naik
sepeda roda tiga
o BAHASA
 0-3 bulan : Mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh
namun belum terbentuk kata-kata
 3-6 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain
 6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan
suara
 1 tahun : belum mampu membuat kata dan menyusun
kalimat singkat
 2 tahun : sudah mampu membuat kata dan menyusun
kalimat singkat
o SOSIAL
 1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-
sembunyian
 1-3 tahun : memperlihakan minat kepada anak lain, bermain
2 tahun
bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar Hepatitis A
5 tahun
keluarganya
DTP-5
o Mental/intelegensia
Polio-5
Sesuai anak seusianya
o Emosi
Anak cenderung malu jika berkomunikasi dengan orang diluar
keluarganya
Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia dan
emosi sesuai anak seusianya
Riwayat Makanan
 0 bulan – 6 bulan : ASI
 6 bulan – 9 bulan : ASI + Susu formula + bubur nasi
 9 bulan – 1 tahun : ASI + Susu formula + Bubur nasi & lauk

6
  1 tahun – 2 tahun : ASI + Susu formula + Nasi kasar + lauk
variasi
 2 tahun – sekarang : Nasi + lauk bervariasi (ayam/
/tahu/tempe/ikan) + buah + sayur + susu formula
Kesan : Pada anak 0-6 bulan wajib diberikan ASI.
Riwayat Imunisasi
Saat lahir (0-7 hari) Hb0, BCG, Polio 0
2 bulan DPT/HB1, Polio 1
3 bulan DPT/HB2, Polio 2
4 bulan DPT/HB3, Polio 3
9 bulan Campak 1
18 bulan DPT/HB4, Polio 4
24 bulan Campak 2

Kesan: imunisasi sudah lengkap sesuai jadwal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI. Pasien tinggal bersama kedua
orang tua. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dan sirkulasi rumah
yang baik.

Diagnosis sementara
 Demam Dengue
 Demam Berdarah Dengue
 Demam tifoid

1.3 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan di Bangsal Anggrek pada tanggal 10 April 2018 pukul 14:00

7
 - Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, kurang aktif
Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi Nadi : 139 kali/menit
- Frekuensi Nafas : 26 kali/menit, teratur
- Suhu : 37,8oC (axilla)
Data Antopometri :
- Berat Badan : 20 Kg
- Panjang Badan : 110 cm
- Berat badan ideal menurut usia : 18 kg (berdasarkan kurva
WHO)
- Tinggi badan ideal menurut usia : 110 cm (berdasarkan kurva
WHO)
Status Gizi :
Berdasarkan kurva WHO gender laki-laki usia 2 sampai 5 tahun :
Berdasarkan BB/TB = z-score 0 s.d 1
Indikator pertumbuhan = normoweight

Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata, rambut

tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bentuk simetris, sekret tidak ada, membran timpani sulit dinilai
Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah bersih
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula di tengah
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Toraks :
Paru
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
 Palpasi : Focal fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Batas paru jantung normal
 Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba

8
  Perkusi : Batas jantung paru normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) dan gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : cembung, jejas (-)
 Auskultasi : bising usus + normal
 Palpasi : perabaan supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Anus dan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
 Atas : akral dingin -/-, odema -/-, crt < 2 detik, pembengkakan
sendi (-)
 Bawah : akral dingin -/-, odema -/-, crt < 2 detik,
pembengkakan sendi (-)
Kulit : Turgor kulit normal dan sianosis (-), petechiae (+) di ekstremitas kanan atas

1.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (10 April 2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 g/dl 10,7-13,1 g/dl
Leukosit 5,59 ribu (L) 6-17 ribu
Eritrosit 4,39 jt 3,6-5,2 juta
Hematokrit 37 % 40-52 %
Trombosit 95.2 ribu (L) 150-400 ribu
MCV 84.2 82-98 fL
MCH 28.3 27-32 pg
MCHC 33.5 g/dl 32-37 g/dl
RDW 11.7 % 10-15
MPV 6.36 mm³ 7-11 mm³
Limfosit 2,3 4-10,5
Monosit 0,576 0-0,8
Eosinofil 0,005(L) 0,5-0,7
Basofil 0,045 0-0,2
Neutrofil 2.84 1,5-8,5
Limfosit % 36 25-40 %
Monosit% 12.1 (H) 2-8%
Eosinofil% 0.092 2-4
Basofil% 0,803 0-1
Neutrofil% 50,7% 60-70%
PCT 0,061 0,2-0,5
PDW 19.7 10-18

9
SEROLOGI
Anti Salmonella IgM 0 <= 2 : Negatif
3 : Boderline
4 – 5 : Positif lemah
=> 6 : Positif kuat

b. Pemeriksaan Darah Lengkap (11 April 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.8 g/dl 10,7-13,1 g/dl
Leukosit 7.43 ribu 6-17 ribu
Eritrosit 4.22 jt 3,6-5,2 juta
Hematokrit 36.9 % 40-52 %
Trombosit 102 (L) 150-400 ribu
MCV 85.2 82-98 fL
MCH 27.9 27-32 pg
MCHC 32.7 g/dl 32-37 g/dl
RDW 12.2 % 10-15
MPV 6.66 mm³ 7-11 mm³
Limfosit 2,83 4-10,5
Monosit 0,817 0-0,8
Eosinofil 0,017 0,5-0,7
Basofil 0,068 0-0,2
Neutrofil 3.65 1,5-8,5
Limfosit % 39 25-40 %
Monosit% 11.0 (H) 2-8%
Eosinofil% 0.227 2-4
Basofil% 0,908 0-1
Neutrofil% 49,1% 60-70%
PCT 0,065 0,2-0,5
PDW 20,5 10-18
SEROLOGI
Anti Dengue IgG/IgM
Anti Dengue IgG Negatif
Anti Dengue IgM Positif

10
1.5 Diagnosis Akhir
 Demam dengue
 Status gizi normal

1.6 Penatalaksanaan
 Infus RL 12 tpm
 Injeksi ceftriaxone 1x1 gr
 Injeksi ondansentron 3x3 mg
 Injeksi Paracetamol 200mg/6 jam
 Psidii 3 x Cth 1

1.7 Follow Up
Hari/tanggal S O A P
Selasa  Demam (+) KU: sakit sedang  Obs  Infus RL 12 tpm
10 April 2018  Lemas, T: 37,8˚C febris  Inj ceftriaxone 1 x 1
pusing,nyeri HR : 139 x/menit H10 gr
perut(+) mual RR : 26 x/mnt  Inj ondancentron 3
muntah (-), BB : 20 kg x 3 mg
nafsu makan Abdomen (palpasi):  Cek DR,
menurun, Nyeri tekan Antisalmonella
BAB cair (-), abdomen
batuk (+) Kulit : petechiae (+)

Selasa  Demam sudah KU: sakit sedang, T: Dengue

11 April 2018 turun, nyeri 36˚C Fever  Infus RL 12 tpm
perut (+) HR :113 x/menit  Inj ceftriaxone 1 x 1
 Batuk RR : 22 x/mnt gr
berdahak, BB : 20 kg  Inj ondancentron 3
lemas (+) - Abdomen x 3 mg
(palpasi): tidak  Psidii 3 x Cth 1
Nyeri tekan  Cek darah rutin
abdomen ulang dan cek anti
- Kulit : petechiae dengue IgG dan
Lab : IgM
- Ht : 37
- trombosit : 95.2
Anti Salmonella
IgM = 0

Rabu  Demam (-) KU: membaik Dengue  Infus RL 12 tpm

12 April 2018  Pusing (-), T: 35,9˚C fever  Inj ceftriaxone 1 x 1
nafsu makan HR : 120 x/menit gr
membaik, RR : 24 x/mnt  Inj ondancentron 3 x
batuk BB : 20 kg 3 mg
berkurang - Abdomen  Tx pulang : Psidii 3 x
(palpasi): tidak Cth 1
Nyeri tekan  BLPL
abdomen
- Kulit : teraba
hangat

11
 Lab
- Ht : 35,9
- Trombosit : 102
Antidengue IgG =
negative
Antidengue IgM =
positive

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEMAM DENGUE

2.1 Definisi

Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh

”arthropod borne viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash,

12
leukopeni dan limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan
penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali fatal. 3
DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas
vaskuler dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD)
dapat mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk
DBD. 1
Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih
manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi
11
perdarahan dan leukopenia. Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya
trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam. 4,12

-
Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam
bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. 8
-
Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak meraj yang menyebar dapat
terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode
demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam
skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4. 8 Ruam timbul pada 6-12
jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-
4 hari. 12
Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofobi,
berkeringat, batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan
membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelani’s sign yang
patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain dapat menyertai.4,12

Gambar 6. Spektrum Klinis DD dan DBD

13
2.2 Etiologi

Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan

8
ukuran 50 nm dan mengandung RNA rantai tunggal. Hingga saat ini dikenal
empat serotipe yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. 1-9

Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya.

Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies
lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor
sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes
aegypty.8

Gambar 2. Profil nyamuk Aedes dibandingkan nyamuk anopheles dan culex

2.3 Patofisiologi

14
 Menurut WHO demam dengue memiliki tiga fase diantaranya fase demam,
fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam, penderita akan mengalami
demam tinggi secara mendadak selama 1-3 hari yang sering dijumpai dengan
wajah kemerahan, eritema kulit, myalgia, arthralgia, nyeri retro-orbital, dehidrasi,
rasa sakit di seluruh tubuh, fotofobia dan sakit kepala serta gejala umum seperti
anoreksia, mual dan muntah. Tanda bahaya (warning sign) penyakit dengue
meliputi nyeri perut, muntah berkepanjangan, letargi, pembesaran hepar >2 cm,
perdarahan mukosa, trombositopeni dan penumpukan cairan di rongga tubuh
karena terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler. Pada hasil
laboratoirum ditemukan jumlah hematokrit dan trombosit masih dalam batas
normal. Pada fase ini, dapat ditemukan NS1 positif.
Pada waktu transisi yaitu dari fase demam menjadi tidak demam, pasien yang
tidak diikuti dengan peningkatan pemeabilitas kapiler tidak akan berlanjut
menjadi fase kritis. Ketika terjadi penurunan demam tinggi, pasien dengan
peningkatan permeabilitas mungkin menunjukan tanda bahaya yaitu yang
terbanyak adalah kebocoran plasma. Pada fase kritis terjadi penurunan suhu
menjadi 37.5-38°C pada hari ke 4-5. Progresivitas leukopenia yang diikuti oleh
penurunan jumlah platelet mendahului kebocoran plasma. Peningkatan hematokrit
merupakan tanda awal terjadinya perubahan pada tekanan darah dan denyut nadi.

15
Terapi cairan digunakan untuk mengatasi plasma leakage. Efusi pleura dan asites
secara klinis dapat dideteksi setelah terapi cairan intravena. Pada fase ini, tes IgG
dan IgM biasanya positif.
Fase terakhir adalah fase penyembuhan. Setelah pasien bertahan selama 24-48 jam
fase kritis, reabsorbsi kompartemen ekstravaskuler bertahap terjadi selama 48-72
jam. Fase ini ditandai dengan keadaan umum membaik, nafsu makan kembali
normal, gejala gastrointestinal membaik dan status hemodinamik stabil. Pada hasil
lab ditemukan jumlah trombosit yang meningkat serta hematokrit menurun.

16
2.4 Manifestasi Klinis

Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu :

1. Silent dengue atau Undifferentiated fever

Merupakan gejala demam yang dapat dialami bayi, anak, maupun dewasa
yang terinfeksi oleh virus dengue untuk pertama kalinya. Demam yang
terjadi biasanya ringan dan tidak dapat dibedakan dengan infeksi virus
lainnya
2. Demam dengue klasik
Demam dengue lebih sering dialami anak-anak, remaja, dan dewasa.
Demam berlangsung akut dan terkadang bersifat bifasik disertai nyeri
kepala, myalgia, athralgia, rash, leukopenia, dan trombositopenia. Gejala
demam dengue yang paling berat biasanya hanya sebatas “break-bone
fever” yaitu nyeri otot, tulang, dan sendi khususnya pada dewasa.
3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever)
Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering menyerang anak-anak usia
kurang dari 15 tahun di area hiperendemik akibat infeksi berulang. DBD
ditandai dengan demam mendadak tinggi disertai gejala-gejala lain seperti
demam dengue di awal fase. Manifestasi perdarahan yang muncul adalah
rumpleed test atau tes tourniquet yang positif, petekie, memar, dan
perdarahan saluran cerna. Di akhir fase demam, penderita rentan
mengalami syok hipovolemik (Dengue shock syndome) akibat adanya
kebocoran plasma.
Tanda bahaya yang perlu diwaspadai ialah muntah terus-menerus, nyeri
abdomen, gelisah, iritatif, dan oliguria. Patofisiologi DBD adalah
gangguan hemostasis dan kebocoran plasma. Temuan laboratorium seperti
trombositopenia dan peningkatan hematokrit biasa ditemukan sebelum
onset syok muncul. DBD umumnya terjadi pada anak-anak dengan infeksi
dengue sekunder dengan infeksi primer oleh DENV-1 dan DENV-3 seperti
pada bayi.

17
4. Dengue Shock Syndrome (DSS). 11
Manifestasi yang jarang yang berkaitan dengan gangguan liver, ginjal,
otak, maupun jantung. Komplikasi ini terjadi akibat dari syok dan
komobid koinfeksi

Gambar 5. Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

18
 Tabel 2. Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue

(Dikutip dari kepustakaan no. 11dan 12)

Demam Dengue Gejala Klinis Demam Berdarah

Dengue

++ Nyeri Kepala +

+++ Muntah ++
+
+ Mual
+
++ Nyeri Otot +
+
++ Ruam Kulit
+
++ Diare +
+
+ Batuk
+
+ Pilek ++

++ Limfadenopati +
++
+ Kejang
+++
0 Kesadaran menurun
+
0 Obstipasi
+++
+ Uji tornikuet positif
+++
++++ Petekie
++++
0 Perdarahan saluran cerna
+++
++ Hepatomegali
+++
+ Nyeri perut
++++
++ Trombositopenia

19
 0 Syok +++

Ket:
+ 25%
++ 50%
+++ 75%
++++ 100%

Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia

sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama
menentukan tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah
gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai
trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.8

Gambar 7. Kurva suhu pada demam berdarah dengue,

saat suhu reda keadaan klinis pasien memburuk (syok)

(dikutip dari kepustakaan no.2

2.5 Diagnosis

20
 2.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 Demam : awitan akut, tinggi dan bersifat kontinu, berlangsung
selama 2-7 hari pada kebanyakan kasus, tipe demam bifasik.

Gambar 2. Tipe Demam Bifasik

 Adanya tanda-tanda perdarahan : uji tourniket positif, petekie,

purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan hematemesis /
melena.
 Temuan hepatomegali, sering ditemukan pada 90-98% pada kasus
anak.
 Tanda-tanda syok: takikardia, perfusi perifer buruk dengan nadi
lemah dan tekanan nadi < 20 mmmHg, atau hipotensi dengan akral
dingin, pucat, dan tampak lemass.

2.6 Klasifikasi Derajat Infeksi Dengue (WHO, 2011)

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Infeksi Dengue

Grade Tanda dan Gejala Pemeriksaan Laboratorium

-
Demam dengue Demam dengue minimal 2 kriteria : Leukopenia < 5000/mm3
-
- Trombositopenia <
Nyeri kepala
-
Nyeri retroorbita 150.000/mm3
- -
Mialgia Peningkatan hematokrit
-
Artralgia/ nyeri tulang
- 5-10%
Ruam -
- Tidak ada bukti
Manifestasi perdarahan
-
Tidak ada bukti kebocoran kebocoran plasma
plasma
-
Demam Demam dan manifestasi perdarahan Trombositopenia <
berdarah dengue (uji tourniket positif) dan adanya bukti 100.000/mm3
-
Peningkatan hematokrit
(I) kebocoran plasma
>20%

-
Demam Sama seperti grade I ditambah adanya Trombositopenia <

21
berdarah dengue perdarahan spontan 100.000/mm3
-
Peningkatan hematokrit
(II)
>20%
-
Demam Sama seperti grade I dan II ditambah Trombositopenia <
berdarah dengue adanya tanda kegagalan sirkulasi : nadi 100.000/mm3
-
Peningkatan hematokrit
(III) lemah, tekanan nadi < 20mmHg,
>20%
hipotensi, tampak lemas
-
Demam Sama seperti grade III ditambah bukti Trombositopenia <
berdarah dengue nyata adanya syok dengan tekanan 100.000/mm3
-
Peningkatan hematokrit
(IV) darah tidak terukur dan nadi tidak
>20%
teraba
DBD grade III-IV disebut juga sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut

-
Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian
leukopeni hingga periode demam berakhir
-
Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme
pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi
trombositopeni
-
Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin
meningkat. 8
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu
ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan
pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan
perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran
plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.
Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan
peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya
terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai
hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah

22
leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan
limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis
dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin,
faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada
sepertiga sampai setengah kasus DBD.4

2.1 Pemeriksaan rontgen dada

Pencitraan dengan foto paru dapat menunjukan adanya efusi pleura dan
pengalaman menunjukkan bahwa posisi lateral dekubitus kanan lebih baik dalam
mendeteksi cairan dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring.13

Gambar 9. Indeks efusi pleura akibat infeksi virus dengue

2.2. Pencitraan Ultrasonografis

Pencitraan USG pada anak lebih disukai dengan pertimbangan dan yang penting
tidak menggunakan sistim pengion (sinar X) dan dapat diperiksa sekaligus
berbagai organ dalam perut. Adanya ascites dan cairan pleura pada pemeriksaan
USG sangat membantu dalam penatalaksanaan DBD. Pemeriksaan USG dapat
pula dipakai sebagai alat diagnostik bantu untuk meramalkan kemungkinan
penyakit yang lebih berat misalnya dengan melihat penebalan dinding kandung
empedu dan penebalan pankreas dimana tebalnya dinding kedua organ tersebut
berbeda bermakna pada DBD I-II dibanding DBD III-IV. 13

3. Pemeriksaan Serologi.

23
Ada beberapa uji serologi yang dapat dilakukan yaitu :

-
Uji hambatan hemaglitinasi
-
Uji Netralisasi
-
Uji fiksasi komplemen
-
Uji Hemadsorpsi Immunosorben
-
Uji Elisa Anti Dengue Ig M
-
Tes Dengue Blot. 7

Pemeriksaan rapid sero diagnostic test

Ig M akan diikuti peningkatan Ig G yang mencapai puncak pada hari ke 15

kemudian Uji serodiagnostik cepat komersial dapat membantu diagnostik dan
dapat pula menimbulkan keraguan. Uji serodiagnostik cepat sering menghasilkan
negatif palsu pada hari demam ke 2-3. Kit serodiagnostik yang berisi Ig M, Ig M
dan Ig G atau Ig G saja. Infeksi primer, hari sakit 3-4 akan dijumpai peningkatan
Ig M lalu meningkat dan mencapai puncaknya dan menurun kembali dan
menghilang pada hari sakit ke 30-60. Peningkatan menurun dalam kadar rendah
seumur hidup. Tetapi pada infeksi sekunder akan memacu timbulnya Ig G
sehingga kadarnya naik dengan cepat sedangkan Ig M menyusul kemudian.
Apabila tidak terdeteksi pada hari demam ke 2-3 pada klinis mencurigakan maka
pemeriksaan harus diulang 4-6 hari lagi.

Gambar 10. Respon imun terhadap infeksi dengue

24
Respon imun terhadap infeksi dengue :

Antibodi Ig M :

-
Mungkin tidak terbentuk hingga 20 hari setelah onset infeksi
-
Mungkin terbentuk pada kadar yang rendah atau tidak terdeteksi pasca
infeksi primer singkat
Antibodi Ig G :

-
Terbentuk dengan cepat pasca 1-2 hari onset gejala
-
Meningkat pada infeksi primer
-
Menetap hingga 30-40 hari dan kemudian menurun
Sekitar 20-30% pasien dengan infeksi sekunder dengue tidak menghasilkan Ig M
anti dengue pada kadar yang dapat dideteksi hingga hari ke 10 dan harus
didiagnosis peningkatan Ig G anti dengue. 14

Gambar 11. Perjalanan penyakit infeksi virus dengue

2.8 Komplikasi

1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok
2. kelainan Ginjal akibat syok berkepanjangan
3. Edema paru, akibat over loading cairan. 11

2.9 Penatalaksanaan

25
 Pengobatan DD/DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan
memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi
Intravaskuler Diseminata (KID).13

Gambar 12. Sistem triase dalam penatalaksanaan DBD di rumah sakit

(dikutip dari kepustakaan no. 2)

26
Penatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi :

27
 -
Tirah baring selama fase demam akut
-
Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tubuh tetap dibawah 40 C,
sebaiknya diberikan parasetamol
-
Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang
mengalami nyeri yang parah
-
Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang
berkeringat lebih atau muntah. 8

Penatalaksanaan fase demam pada Demam Berdarah Dengue dan Demam

Dengue tidak jauh berbeda, bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian
cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Berikan nasihat kepada orang tua agar anak
diberikan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain –
lain. Selain itu diberikan pula obat antipiretik golongan parasetamol. Penggunaan
antipiretik golongan salisilat tidak dianjurkan pada penanganan demam.
Parasetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu di bawah 39 0C
dengan dosis 10 – 15 mg/KgBB/kali
Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi,
anoreksia, dan muntah. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/KgBB dalam 4 – 6
jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat teratasi, anak dapat diberikan cairan
rumatan 80 – 100 ml/KgBB/hari dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih
minum ASI, tetap diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi kejang demam,
disamping diberikan antipiretik, diberikan pula antikonvulsif selama masih
demam (WHO, 2011).
Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ke 3 – 5 yang
memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam
hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan, Observasi tanda vital,
kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12 jam sekali)
perlu dilakukan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume
replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok (WHO,
2011).

Cairan intravena diperlukan apabila :

1. Anak terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak
mungkin diberikan minum per oral

28
 2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala

Kriteria memulangkan pasien :

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml
7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau
asidosis).7

Pencegahan

-
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
a. Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan
tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap
keluarga
b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3
bulan
c. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%
-
Foging Focus dan Foging Masal
d. Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan
selang waktu 1 minggu
e. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB
dalam jangka waktu 1 bulan
f. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan
menggunakan Swing Fog

-
Penyelidikan Epidemiologi
g. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam
setelah menerima laporan kasus

29
 h. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus
-
Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran
masyarakat.
-
Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD. 15

BAB III
PEMBAHASAN

30
Pasien adalah seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang dengan keluhan demam
naik turun 10 hari SMRS
Demam yang terjadi pada pasien dapat merupakan tanda terjadinya suatu
infeksi baik infeksi virus maupun infeksi bakteri. Demam naik turun yang tidak
diketahui pasti oleh keluarga pasien dapat menggambarkan tipe demam pada
pasien yaitu demam yang sebelumnya tinggi dapat turun dan meningkat lagi.
Disebut juga demam bifasik.

Demam tinggi dapat turun bila diberi obat penurun panas

Obat penurun panas adalah obat yang hanya dapat menghilangkan gejala
namun tidak dapat menyembuhkan pasien dari penyebab sakitnya. Obat penurun
panas yang sempat diberikan oleh ibu pasien selain paracetamol adalah ibuprofen
dimana pemberian ini kurang tepat untuk pereda demam

Keluhan demam disertai lemas, badan pegal linu, sakit kepala dan nafsu makan
menurun serta perut yang terasa nyeri
Gejala ini merupakan gejala khas dari infeksi virus yaitu terdapat demam,
myalgia, atralgia, dan malaise. Demam disertai tanda gejala infeksi virus dapat
mengarahkan pasien ke Demam Dengue. Gejala demam dengue yang dialami oleh
pasien yaitu demam, mual dengan nyeri epigastrium disertai anoreksia, sakit
kepala, dan myalgia athralgia

Uji tourniquet (rumple leed) pada pasien positif, terdapat petechiae di tangan
kanan pasien
Uji tourniquet bertujuan untuk menguji ketahanan kapiler darah dengan
melakukan pembendungan vena sehingga darah menekan dinding kapiler. Uji
tourniquet positif ditandai dengan bercak merah kecil pada kulit (petechiae). Hal
ini menandakan bahwa pada pasien terdapat manifestasi perdarahan ringan dan
dapat dinilai masih sebagai presumptive test. Namun uji tourniquet positif juga
dapat ditemukan pada penyakit virus lain, infeksi bakteri dan lain-lain.

Keluhan demam dengan gejala prodromal yang terjadi tidak disertai mimisan,
gusi berdarah, dan BAB hitam

31
 Tidak ada manifestasi perdarahan lebih lanjut pada pasien ini sehingga
demam karena infeksi virus yang mungkin terjadi belum sampai ke derajat demam
bedarah

Pemeriksaan laboratorium pertama didapatkan hasil darah rutin dengan lekosit

5.59 hematokrit 37 trombosit 95.2 dan pada pemeriksaan serologi didapatkan
hasil anti salmonella = 0

Terdapat leukopenia ringan. Terdapat trombositopenia dan adanya

kebocoran plasma belum dapat ditentukan karena hematokrit normal pasien tidak
diketahui dan perlu dilakukan pemeriksaan ulang dan belum ada tanda kebocoran
lain seperti ascites dan efusi pleura. Anti salmonella = 0 menandakan bahwa
demam dan gejala yang terdapat pada pasien bukan merupakan infeksi bakteri
salmonella sehingga diperlukan pemeriksaan serologi lain seperti antidengue IgG
dan IgM

Pemeriksaan laboratorium serial yang kedua didapatkan hasil darah rutin

dengan lekosit 7.43 hematokrit 35,9 trombosit 102 dan pada pemeriksaan
serologi didapatkan hasil IgG antidengue negative dan IgM antidengue positive

Terdapat penurunan hematokrit yang <20% menandakan tidak adanya

bukti hemokonsentrasi atau bukti kebocoran plasma sehingga derajat infeksi
dengue pada pasien masih pada derajat demam dengue. IgG antidengue negative
menunjukkan ini adalah infeksi primer atau infeksi dengue yang pertama bagi
pasien dan IgM positif menandakan pasien terinfeksi virus dengue.

32
 Daftar Pustaka

1. Setiabudi D. Evalution of Clinical Pattern and Pathogenesis of Dengue

Haemorrhagic Fever. Dalam: Garna H, Nataprawira HMD, Alam A,
penyunting. Proceedings Book 13th National Congress of Child Health.
KONIKA XIII. Bandung, July 4-7, 2005. h. 329
2. Hadinegoro SRS. Pitfalls & Pearls dalam Diagnosis dan Tata Laksana
Demam Berdarah Dengue. Dalam: Trihono PP, Syarif DR, Amir I,
Kurniati N, penyunting. Current Management of Pediatrics Problems.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVI. Jakarta
5-6 September 2006.h. 63
3. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Textbook of
Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders.2009.h.1092-4
4. Soedarmo SSP. Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak. Jakarta : UI Press
2008
5. Halstead CB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody
dependent enhancement, a brief history and personal memoir. Rev Cubana
Med Trop 2010; 54(3):h.171-79
6. Soewondo ES. Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue Pengelolaan
pada Penderita Dewasa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIII.
Surabaya 12-13 September 2008.h.
7. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di
Era 2006. Surabaya : Airlangga University Press 2009.h.1-9
8. World Health Organization Regional Office for South East Asia.
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever:
Comprehensive Guidelines. New Delhi : WHO.2009
9. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam :
Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Demam Berdarah Dengue:
Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis
Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.2009.h.32-43

33
10. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam :
Akib Aap, Tumbelaka AR, Matondang CS, penyunting. Naskah Lengkap
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV.
Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit Alergi dan Infeksi. Jakarta 30-
31 Juli 2008. h. 41-55
11. Hadinegoro SRS,Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam
Dengue/Demam Berdarah Dengue pada Anak. Naskah Lengkap Pelatihan
bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam
tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2009.h. 80-135
12. Soedarmo SSP.Infeksi Virus Dengue. Dalam : Soedarmo SSP, Garna H,
Hadinegoro SRS, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi &
Penyakit Tropis. Edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2009.h.176-
208
13. Samsi TK. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber
Waras. Cermin Dunia Kedokteran 2000; 126 : 5-13
14. Suzanne. Dengue. Didapatkan dari : URL:
http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview. Diakses pada
tanggal 01 Desember 2013.
15. Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta. Standar Penanggulan Penyakit
DBD. Edisi 1 Volume 2. Jakarta :Dinas Kesehatan 2010.

34