PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BISSAPPU
Alamat: Jln. Pahlawan KM 117 Kelurahan Bonto Lebang, Kecamatan Bissappu

SURAT KETERANGAN PULANG PAKSA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

MEMAKSA PULANG

Bagi saya / _______________ saya yang sedang dirawat, dengan identitas dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Alasan pulang paksa :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memahami semua penjelasan yang telah diberikan oleh dokter, perawat, bidan akan akibat yang dapat
terjadi dengan tindakan pulang paksa tersebut
2. Dengan sadar menerima segala tanggung jawab dan risiko yang berkaitan dengan pulang paksa tersebut
3. Bahwa segala kejadian yang terjadi setelah pulang paksa diluar tanggung jawab pihak puskesmas

Bissappu, / / 201

Yang meminta pulang paksa Petugas

____________________ ____________________