KUISIONER No :

STUDI ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN

Rencana Usaha Pertambangan

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : ..............................................................
2. Umur : ..............................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Jumlah anggota keluarga : ___________ orang
5. Suku : Dayak/Melayu/ Cina/Jawa/....................
6. Kampung/Dusun : .............................................................
7. Desa/Kelurahan : .............................................................
8. Kecamatan : .............................................................
9. Pendidikan : Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / PT / S2

B. SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah KK dalam dusun/kampung : ___________ KK

2. Mata pencaharian utama :

Tidak bekerja PNS/TNI/Polri Petani
Pedagang Buruh Pegawai Swasta
Jasa Nelayan Tidak tentu

3. Mata pencaharian sampingan :

Tidak ada PNS/TNI/Polri Petani
Pedagang Buruh Pegawai Swasta
Jasa Nelayan ______________

4. Keterampilan yang dimiliki, dalam bidang :

Pertanian/Perkebuna
Tidak ada Pertukangan
n
Penggergajian kayu ______________

5. Kepemilikan lahan :
0 - 1 ha 2 – 4 ha 1 – 2 ha
5 – 10 ha > 10 ha

6. Pendapatan KK per bulan :

Rp. 2.000.000,- s/d Rp.
< Rp. 500.000
3.000.0000,-
Rp. 500.000,- s/d Rp. Rp. 3.000.0000,- s/d Rp.
1.000.000,- 4.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d Rp.
> Rp. 4.000.000,-
2.000.000,-
C. SOSIAL BUDAYA

1. Apakah saudara sering mengobrol dengan tetangga?

Sering Kadang - kadang Tidak Pernah

2. Pernahkah di kampung ini terjadi keributan/ perkelahian antar kampung ?

Sering Kadang - kadang Tidak Pernah

3. Organisasi yang ada di kampung/dusun?

Tidak ada Arisan Keagamaan
Organisasi Adat Olah raga

4. Acara adat di dusun/kampung dalam acara :

Kelahiran Perkawinan Kematian
Hari besar Tidak pernah

D. PERSEPSI MASYARAKAT

1. Pengetahuan tentang rencana proyek penambangan :

Tahu Belum tahu

2. Tanggapan terhadap rencana proyek penambangan :

Senang Biasa saja Tidak senang

3. Feed back proyek tambang terhadap masyarakat :

Menguntungkan Tidak berpengaruh Merugikan

E. HARAPAN MASYARAKAT
1. Bentuk ganti untung lahan untuk penambangan :
Sewa / hak guna Jual beli / hak milik Kesempatan kerja
______________ ______________ ______________

2. Kompensasi perusahaan bagi fasilitas umum, untuk fasilitas :

Kesehatan Keagamaan Pendidikan
Sanitasi / MCK masy. Jalan ______________

3. Harapan untuk bekerja di proyek penambangan

Ingin bekerja Tidak ingin

Catatan tambahan :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................