No Jenis Pelayanan No Masalah U

1 Pemeliharan fasilitas dan utilitas 1 Petugas tidak bisa memperbaiki kerusakan alat 4

2 Pelayanan pasien keluarga miskin 1 Kepuasan pelanggan belum dievaluasi

3 Pelayanan rekam medik 1 Tidak terlaksananya SIK >> pelayanan lambat 5

2 Tidak adanya tenaga RM yang kompeten

4 Pencegahan dan pengendalian infeksi 1 Belum ada tim yang terlatih

2 Rencana program belum dibuat

3 Penggunaan APD belum maksimal, tidak sesuai 3
standar
4 Belum pernah terjadi kejadian infeksi nosokomial

5 Pelayanan Gizi 1 Pelayanan Gizi Ranap belum menggunakan RM 3

dengan Catatan Perkembangan Terintegrasi
(CPPT), sehingga kolaborasi dan pelayanan gizi
belum optimal

2 Harus ada tenaga Ahli Gizi khusus untuk

pelayanan Ranap

6 Pengelolaan Limbah 1 Kurangnya SDM tenaga sanitarian yang

memenuhi syarat sesuai akreditasi karena
petugas masih D1

2 Belum ada peralatan (sanitasi kit) untuk

mengetahui hasil pemeriksaan baku mutu
limbah cair

3 Limbah padat, khususnya jarum tajam belum

memiliki MOU
S G Total
5 3 12

5 5 15

5 4 12

4 4 11
RTL R
1. Pelatihan petugas untuk perbaikan alat secara mandiri R
2. Mencari kerjasama dengan teknisi

1. Membentuk tim/kegiatan survey khusus untuk keluarga miskin

1. Memfungsikan kembali SIK

2. Pengusulan tenaga RM yang kompeten

1. Mengusulkan pelatihan

2. Membuat panduan/pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi

3. Membuat rencana program

4. Melaksanakan sosialisasi penggunaan APD kepada seluruh karyawan

5. Menyediakan APD yang sesuai standar
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi nosokomial

1. Revisi SOP disesuaikan dengan buku pedoman yang terstandar

2. Mengusulkan tenaga gizi untuk Ranap

3. Perbaikan RM dengan memakai CPPT

4. Melaksanakan survey kepuasan pelanggan setiap 6 bulan sekali
5. Sharing ke Instalasi Gizi RSUD untuk mengoptimalkan pelayanan gizi di Puskesmas

1. Pengusulan SDM sesuai aturan akreditasi (S1 Kesling)

2. Pengadaan sanitasi kit

3. MOU untuk penanganan limbah medis tajam

Keterangan : berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat bes
Urgency atau urgensi, yaitu dilihat dari terse

Seriousness atau tingkat keseriusan dari ma

Growth atau tingkat perkembangan masala

Rationality merupakan kemudahan memeca
kan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil)
au urgensi, yaitu dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau tidak masalah tersebut diselesaikan, artinya apabila masalah tidak sege

s atau tingkat keseriusan dari masalah, yakni dengan melihat dampak masalah tersebut terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhada

au tingkat perkembangan masalah yakni apakah masalah tersebut berkembang sedemikian rupa sehingga sulit untuk dicegah, artinya a
merupakan kemudahan memecahkan masalah dengan rasional.
rtinya apabila masalah tidak segera ditanggulangi akan semakin gawat. Contoh: Kasus perdarahan lebih gawat jika dibandingkan denga

duktifitas kerja, pengaruh terhadap keberhasilan, membahayakan sistem atau tidak, apabila masalah tidak diselesaikan dengan cepat ak

gga sulit untuk dicegah, artinya apabila masalah tersebut tidak segera diatasi pertumbuhannya akan berjalan terus. Contoh: Kasus mala
h gawat jika dibandingkan dengan patah tulang.

dak diselesaikan dengan cepat akan berakibat serius pada masalah lainnya. Contoh: Kekurangan kalori protein pada balita jauh lebih se

erjalan terus. Contoh: Kasus malaria pertumbuhannya jauh lebih cepat dibandingkan dengan masalah kekurangan gizi.
i protein pada balita jauh lebih serius jika dibandingkan dengan kasus kekurangan zat yodium pada wanita dewasa.

kekurangan gizi.
nita dewasa.
Indikator Mutu Layanan Klinis Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017
No. Jenis pelayanan Kriteria Indikator
1 UGD Input Man
Money
Material
Machine
Method
Market
Minute
Information

Process >> sesuai SPO

Output
Outcome
Gerokgak 1 Tahun 2017
Target
Ketersediaan tenaga dokter dan paramedis yang memiliki pelatihan kegawatdaruratan ≥80% SDM UGD

Respon time pelayanan rata-rata 10 menit

Kepatuhan terhadap prosedur pelayanan ≥80%

Waktu tunggu persiapan rujukan ke RS mulai dari diputuskan untuk dirujuk ≤ 30 menit

Kepuasan pengguna layanan >> survei kepuasan pasien

Insiden keselamatan pasien minimal >> KTD: sentinel event, KNC, KTC
 Capaian
% SDM UGD
Jenis pelayanan Balai Pengobatan Umum
Indikator Pemberi pelayanan utama
Tujuan indikator Untuk menunjukkan bahwa pemberi pelayanan terhadap pasien adalah seseorang y
Rasionalisasi
Definisi
Sumber data Observasi langsung oleh koordinator subunit
Frekuensi pengumpulan data Harian
Numerator Total hari saat pemberi pelayanan utama bukan dokter
Denominator Total hari dalam satu bulan
Target pencapaian 100%
Target waktu/periode analisis 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan
Dimensi mutu Kompetensi klinis
Keterangan/rujukan
pasien adalah seseorang yang kompeten dan memiliki kewenangan dibidangnya
Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan Indikator
Rasionalisasi
Definisi terminologi yang digunakan
Frekuensi updating (pengumpulan) data
Periode dilakukan analisis
Numerator
Denominator
Standar pencapaian (threshold/target)
Sumber data numerator dan denominator
Diisi dengan judul indikator
Diisi dengan dimensi mutu mana yang terkait dengan indikator tersebut
Diisi dengan apa yang ingin ditunjukkan dengan indikator tersebut (apa maksud dari penggunaan indikator tersebut); untuk
Diisi latar belakang dan alasan mengapa indikator tersebut perlu diambil sebagai alat pengukuran kinerja
Jika ada istilah yang perlu dijelaskan, maka didefinisikan pada kolom ini
Diisi dengan kapan pengumpulan data harus dilakukan, apakah tiap hari, seminggu sekali, tiap bulan sekali, atau tiap tiga b
Diisi dengan kapan indikator tersebut dianalis untuk kemudian dilaporkan dan difeedback pada unit terkait
Pembilang dari indikator tersebut
Penyebut dari indikator tersebut
Diisi dengan target yang harus dicapai
Diisi dengan dari mana data dapat diperoleh, misalnya survei, dair data rekam medik, dari register, dsb
 Dimensi Mutu
Access Akses terhadap pelayanan
Efficacy Keefektifan
Safety Keamanan
Continuity ofKesinambungan pelayanan
Technical co Kompetensi klinis
Amenities Kenyamanan
Human relatiHubungan antar manusia
INDIKATOR MUTU KLINIS
a Assessment pasien
b Pelayanan lab
c Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya
d Kesalahan pengobatan dan KNC
e Anestesi
f Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan rekam medik
g PPI, surveilans dan pelaporan
 Indikator Mutu Layanan Klinis Laboratorium Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat jalan 1 Input Waktu pelayanan Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
2 Process Identitas Identitas untuk setiap sampel yang diambil 100%
Pengambilan sampel dan pemeriksaan Pengambilan dan pemeriksaan sampel sesuai SOP 100%
Kejadian sampel tertukar Angka kejadian sampel pemeriksaan tertukar Tidak ada
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap 30 menit dari pengambilan sampel
Waktu tunggu hasil pemeriksaan sputum 1 minggu
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
3 Output Kesalahan pemberian hasil Angka kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab Tidak ada
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%

Uraian Cara evaluasi

Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan

Identitas untuk setiap sampel yang diambil
Pengambilan dan pemeriksaan sampel sesuai SOP
Angka kejadian sampel pemeriksaan tertukar
Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap
Waktu tunggu hasil pemeriksaan sputum
Kepatuhan hand hygiene
Ketersediaan APD
Penggunaan APD
Angka kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab
Mengisi identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat) pada setiap kontainer sampel
Evaluasi menggunakan daftar tilik SOP
Catat kejadian tertukarnya sampel pemeriksaan
Rerata waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap/bulan
Rerata waktu tunggu hasil pemeriksaan sputum/bulan
Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Catat kejadian kesalahan pemberian obat
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penialain kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Rawat Inap dan VK Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat Inap dan VK 1 Input Pemberi pelayanan Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya) 100%
Waktu kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan 24 jam
2 Process Identifikasi pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Assessment pasien Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30%
Rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Prosedur penatalaksanaan Sesuai dengan SOP 100%
Informed consent untuk tindakan medis 100%
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
Evaluasi risiko jatuh pasien Evaluasi risiko jatuh pasien rawat inap dengan skala risiko jatuh 100%
Evaluasi pasien rawat inap Visite pasien rawat inap ≤ 09.00 WITA, setiap hari
3 Output Resep obat Peresepan obat sesuai formularium nasional 100%
Lama rawat Lama hari rawat pasien rawat inap Maksimal 5 hari
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%
 Uraian
Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya)
Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Angka ketidak lengkapan assessment awal medis
Kelengkapan pengisian rekam medis
Sesuai dengan SOP
Informed consent untuk tindakan medis
Kepatuhan hand hygiene
Ketersediaan APD
Penggunaan APD
Evaluasi risiko jatuh pasien rawat inap dengan skala risiko jatuh
Visite pasien rawat inap
Peresepan obat sesuai formularium nasional
Lama hari rawat pasien rawat inap
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien
Cara evaluasi
Dicatat tanggal berlaku sertifikat ATLS, ATCLS dll
Observasi
Mencocokkan nama, umur, alamat pasien pada RM
Hitung persentase: (total per bulan lembar assessment yang tidak lengkap/total per bulan lembar assessment yang diisi)*100
Hitung persentase: (total per bulan RM yang tidak lengkap/total per bulan RM yang diisi)*100
Gunakan data hasil evaluasi daftar tilik?
Hitung persentase: (total informed consent yang diberikan per bulan/total tindakan yang memerlukan informed consent per bulan)*100
Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Lihat Morse dan Humpty Dumpty Fall Scale
Observasi dan catat (berapa kali > 09.00 WITA/30)*100
Hitung: (total per bulan resep yang sesuai formularium/total resep per bulan)*100
Hitung (berapa kali hari rawat pasien > 5 hari dalam sebulan/30)*100
Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penilaian kepuasan harian pasien
 Morse Fall Scale (MFS)
Evaluasi Risiko Jatuh untuk Pasien Dewasa

Nama Pasien :
Umur :
Tanggal : Risiko Rendah
● Pastikan selalu ada ke
No Pengkajian Skala Nilai Keterangan ● Roda tempat tidur da
1 Riwayat jatuh: Apakah pasien Tidak 0 ● Posisikan tempat tidu
pernah jatuh dalam 3 bulan ● Pagar pengaman tem
Ya 25
terakhir?
2 Diagnosis sekunder: Apakah Tidak 0 Risiko Tinggi
pasien memiliki lebih dari satu ● Lakukan semua pedo
Ya 15
penyakit? ● Pasangkan gelang kh
3 Alat bantu jalan: ● Tempatkan tanda risi
● Bedrest/dibantu perawat 0 ● Beri tanda risiko pasi
● Kruk/tongkat/walker 15 ● Kunjungi dan monito
● Berpegangan pada benda sekitar 30 ● Tempatkan pasien di
4 Terapi intravena: Apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah:
● Normal/Bedrest/immobile (tidak
0
dapat bergerak sendiri)
● Lemah, tidak bertenaga 10
● Gangguan atau tidak normal
20
(pincang atau diseret)
6 Status mental:
● Pasien menyadari kondisi dirinya 0
● Pasien mengalami keterbatasan
15
daya ingat
Total nilai

Pemeriksa,

…………………………………………………………………..

No Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

1 Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh
2 Risiko rendah 25 - 50
Standar
Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh
3 Risiko tinggi ≥ 51
Risiko Tinggi

Penilaian risiko jatuh dilakukan pada:

● Pasien yang dirawat inap
● Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain
● Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
● Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk
● Setelah pergantian perawat
 Intervensi Berdasarkan Risiko https://www.mutupelayananke
http://bangsalsehat.blogspot.c
http://bangsalsehat.blogspot.

Risiko Rendah
● Pastikan selalu ada keluarga yang mengawasi/menemani pasien
● Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
● Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
● Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

Risiko Tinggi
● Lakukan semua pedoman untuk risiko rendah
● Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien risiko jatuh
● Tempatkan tanda risiko jatuh pada papan nama pasien
● Beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
● Kunjungi dan monitor pasien secara berkala
● Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)
https://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532
http://bangsalsehat.blogspot.co.id/2017/05/penilaian-resiko-jatuh-pasien-skala.html
http://bangsalsehat.blogspot.co.id/2017/07/gelang-atau-pin-warna-sebagai-identitas.html
 Humpty Dumpty Fall Scale (MFS)
Evaluasi Risiko Jatuh untuk Pasien Pediatrik

Nama Pasien :
Umur :
Tanggal :

No Parameter Kriteria Nilai Skor

1 Usia ● < 3 tahun 4
● 3-7 tahun 3
● 7-13 tahun 2
● ≥ 13 tahun 1
2 Jenis kelamin ● Laki-laki 2
● Perempuan 1
3 Diagnosis ● Diagnosis Neurologi 4
● Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
anemia, anorexia, sinkop, pusing, dll)
● Gangguan perilaku/psikiatri 2
● Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan kognitif ● Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
● Lupa akan adanya keterbatasan 2
● Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 Faktor lingkungan ● Riwayat jatuh/bayi diletakkan di
4
tempat tidur dewasa
● Pasien menggunakan alat bantu/bayi
3
diletakkan pada tempat tidur bayi
● Pasien diletakkan di tempat tidur 2
● Area di luar rumah sakit 1
6 Pembedahan/sedasi/ ● Dalam 24 jam 3
anestesi ● Dalam 48 jam 2
● > 48 jam atau tidak menjalani prosedur 1
7 Penggunaan medikamentosa ● Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
fenotiazin, antidepressan, pencahar, diuretik, narkose
● Penggunaan salah satu obat diatas 2
● Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Total skor

Skor assessment risiko jatuh (skor minimum 7, maksimum 23):

Skor 7 - 11 = Risiko rendah
Skor ≥ 12 = Risiko tinggi

Pemeriksa,

……………………………………………………………
 Indikator Mutu Layanan Klinis UGD Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Kegawatdaruratan 1 Input Pemberi pelayanan Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya) 100%
Rawat Inap bersertifikat ATLS, ACLS, atau sertifikat kegawatdaruratan lainnya
Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim
Waktu kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan 24 jam
Response time pelayanan dokter di UGD ≤ 5 menit sejak pasien datang
Peralatan Ketersediaan dan kelengkapan emergency kit, anaphylactic kit, 100%
hecting set, partus set
2 Process Identifikasi pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Assessment pasien Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30%
Rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Prosedur penatalaksanaan Sesuai dengan SOP 100%
Informed consent untuk tindakan medis 100%
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
Evaluasi risiko jatuh pasien Evaluasi risiko jatuh pasien rawat inap dengan skala risiko jatuh 100%
3 Output Resep obat Peresepan obat sesuai formularium nasional 100%
Lama rawat Lama hari rawat pasien rawat inap Maksimal 5 hari
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%
 Uraian
Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya)
bersertifikat ATLS, ACLS, atau sertifikat kegawatdaruratan lainnya
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
Response time pelayanan dokter di UGD
Ketersediaan dan kelengkapan emergency kit, anaphylactic kit,
hecting set, partus set
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Angka ketidak lengkapan assessment awal medis
Kelengkapan pengisian rekam medis
Sesuai dengan SOP
Informed consent untuk tindakan medis
Kepatuhan hand hygiene
Ketersediaan APD
Penggunaan APD
Evaluasi risiko jatuh pasien rawat inap dengan skala risiko jatuh
Peresepan obat sesuai formularium nasional
Lama hari rawat pasien rawat inap
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien
Cara evaluasi
dicatat tanggal berlaku sertifikat ATLS, ATCLS dll
Data tim penanggulangan bencana
Observasi
Observasi dan catat bila response time dokter > 5 menit
Hitung: (angka ketidaklengkapan emergency kit yang standar per hari/30)*100
Mencocokkan nama, umur, alamat pasien pada RM
Hitung persentase: (total per bulan lembar assessment yang tidak lengkap/total per bulan lembar assessment yang diisi)*100
Hitung persentase: (total per bulan RM yang tidak lengkap/total per bulan RM yang diisi)*100
Gunakan data hasil evaluasi daftar tilik?
Hitung persentase: (total informed consent yang diberikan per bulan/total tindakan yang memerlukan informed consent per bulan)*100
Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Lihat Morse dan Humpty Dumpty Fall Scale
Hitung: (total per bulan resep yang sesuai formularium/total resep per bulan)*100
Hitung (berapa kali hari rawat pasien > 5 hari dalam sebulan/30)*100
Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penilaian kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Balai Pengobatan Umum Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat Jalan 1 Input Pemberi pelayanan utama Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya) 100% Dokter
Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
Jam kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
2 Process Identifikasi pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Assessment pasien Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30%
Rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Sesuai dengan SOP 100%
Prosedur pengobatan
Informed consent untuk tindakan medis 100%
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
3 Output Resep obat Peresepan obat sesuai formularium nasional 100%
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%
 Uraian
Dokter (dibantu oleh paramedis lainnya)
Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Angka ketidak lengkapan assessment awal medis
Kelengkapan pengisian rekam medis
Sesuai dengan SOP
Informed consent untuk tindakan medis
Kepatuhan hand hygiene
Ketersediaan APD
Penggunaan APD
Peresepan obat sesuai formularium nasional
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien
Cara evaluasi
Observasi dan catat petugas pemberi layanan utama
Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan
Mencocokkan nama, umur, alamat pasien pada RM
Hitung persentase: (total per bulan lembar assessment yang tidak lengkap/total per bulan lembar assessment yang diisi)*100
Hitung persentase: (total per bulan RM yang tidak lengkap/total per bulan RM yang diisi)*100
Gunakan data hasil evaluasi daftar tilik?
Hitung persentase: (total informed consent yang diberikan per bulan/total tindakan yang memerlukan informed consent per bulan)*100
Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Hitung: (total per bulan resep yang sesuai formularium/total resep per bulan)*100
Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penilaian kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Poli Gigi Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat Jalan 1 Input Pemberi pelayanan utama Minimal 1 orang dokter gigi dan 1 orang perawat gigi 100%
Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
Jam kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
2 Process Identifikasi pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Assessment pasien Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30%
Rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Sesuai dengan SOP 100%
Prosedur pelayanan
Informed consent untuk tindakan medis 100%
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
3 Output Resep obat Peresepan obat sesuai formularium nasional 100%
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%
 Uraian
Minimal 1 orang dokter gigi dan 1 orang perawat gigi
Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Angka ketidak lengkapan assessment awal medis
Kelengkapan pengisian rekam medis
Sesuai dengan SOP
Informed consent untuk tindakan medis
Kepatuhan hand hygiene
Ketersediaan APD
Penggunaan APD
Peresepan obat sesuai formularium nasional
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien
Cara evaluasi
Observasi dan catat petugas pemberi layanan utama (harus dokter gigi dan perawat gigi/30)*100
Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan
Mencocokkan nama, umur, alamat pasien pada RM
Hitung persentase: (total per bulan lembar assessment yang tidak lengkap/total per bulan lembar assessment yang diisi)*100
Hitung persentase: (total per bulan RM yang tidak lengkap/total per bulan RM yang diisi)*100
Gunakan daftar tilik sebagai alat evaluasi
Hitung persentase: (total informed consent yang diberikan per bulan/total tindakan yang memerlukan informed consent per bulan)*100
Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Hitung: (total per bulan resep yang sesuai formularium/total resep per bulan)*100
Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penilaian kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Instalasi KIA Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat Jalan Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
1 Input Jam kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
2 Process Pelayanan ANC dan Nifas Pelaksanaan pelayanan ANC dan Nifas Sesuai SOP
Pelayanan KB Pelayanan KB Sesuai SOP
Pelayanan MTBS Melaksanakan MTBS Sesuai SOP
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
3 Output Edukasi Pasien mendapat edukasi yang diperlukan 100%
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%

Uraian Cara evaluasi

Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan

Pelaksanaan pelayanan ANC dan Nifas Waktu rata-rata/bulan pelayanan K1 pada ANC
Pelayanan KB Gunakan daftar tilik sebagai alat evaluasi
Melaksanakan MTBS Gunakan daftar tilik sebagai alat evaluasi
Kepatuhan hand hygiene Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Ketersediaan APD Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Penggunaan APD Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100
Pasien mendapat edukasi yang diperlukan Bukti pemberian edukasi pada form
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penialain kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Sub Unit Rekam Medis Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat jalan 1 Input Waktu pelayanan Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
Waktu pendaftaran Waktu tunggu proses pendaftaran pasien ≤ 5 menit
2 Process Kelengkapan pengisian RM Kelengkapan RM 24 jam setelah selesai pelayanan 100%
Waktu penyediaan dokumen RM Waktu penyediaan RM di pelayanan < 10 menit
3 Output Ketepatan unit pelayanan yang dituju Ketidaksesuaian RM dengan poli yg dituju ≤ 20%
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%

Uraian Cara evaluasi

Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan

Waktu tunggu proses pendaftaran pasien
Kelengkapan RM 24 jam setelah selesai pelayanan
Waktu penyediaan RM di pelayanan
Ketidaksesuaian RM dengan poli yg dituju
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien
Catat dan hitung rerata per bulan waktu pendaftaran
Cek jumlah RM yang lengkap dalam 1 bulan/total RM dalam 1 bulan)*100
Catat dan hitung rerata per bulan waktu penyediaan RM
Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penialain kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Farmasi Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat jalan Senin-Kamis: 07.30-14.30 WITA
1 Input Waktu pelayanan Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Jumat: 07.30-12.00 WITA
Sabtu: 07.30-13.00 WITA
Process Waktu tunggu Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Penyimpanan obat Monitoring suhu ruangan penyimpanan obat Rerata suhu < 30⁰
2 Memisahkan obat-obat dengan nama atau rupa yang mirip
(look alike, sound alike)
Menyimpan obat sesuai prinsip FIFO dan FEFO
Memberi label obat high alert
3 Output Kesalahan Pemberian obat Angka kesalahan pemberian obat Tidak ada
Pemberian KIE aturan minum obat Pasien diberikan edukasi aturan minum obat 100%
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%

Uraian Cara evaluasi

Waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Rerata waktu tunggu pelayanan obat jadi/bulan
Waktu tunggu pelayanan obat racikan Rerata waktu tunggu pelayanan obat racikan/bulan
Monitoring suhu ruangan penyimpanan obat Diukur 2x, pada pagi hari dan siang hari (saat suhu terpanas)
Memisahkan obat-obat dengan nama atau rupa yang mirip
Observasi
(look alike, sound alike)
Menyimpan obat sesuai prinsip FIFO dan FEFO Observasi
Memberi label obat high alert Observasi
Angka kesalahan pemberian obat Catat kejadian kesalahan pemberian obat
Pasien diberikan edukasi aturan minum obat Bukti diberikan edukasi
Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penialain kepuasan harian pasien
 Indikator Mutu Layanan Klinis Sub Unit Imunisasi Puskesmas Gerokgak 1 Tahun 2017

Nama :
Tanggal :

Jenis pelayanan No. Kriteria Indikator Uraian Target Capaian

Rawat Jalan 1 Input Jam kerja Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Selasa: 07.30-14.30 WITA
2 Process Identifikasi pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Pemberian edukasi Edukasi mengenai pentingnya imunisasi, KIPI, dan jadwal imunisasi 100%
Pemberian imunisasi oleh petugas Pelayanan imunisasi sesuai SOP 100%
Pencegahan dan kontrol infeksi Kepatuhan hand hygiene 100%
Ketersediaan APD 100%
Penggunaan APD 100%
3 Output
4 Outcome Kepuasan pasien Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien ≥ 75%

Uraian Cara evaluasi

Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Ketepatan waktu buka pelayanan rata-rata/bulan
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien Mencocokkan nama, umur, alamat pasien pada RM
Edukasi mengenai pentingnya imunisasi, KIPI, dan jadwal imunisasi Bukti pemberian edukasi pada form
Pelayanan imunisasi sesuai SOP Evaluasi berdasarkan daftar tilik SOP
Kepatuhan hand hygiene Hitung persentase: (angka ketidakpatuhan 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan/30)*100
Ketersediaan APD Hitung: (angka ketidaklengkapan APD yang standar per hari/30)*100
Penggunaan APD Hitung: (total per bulan angka tidak menggunakan APD/total tindakan yang memerlukan APD)*100

Persentase "Puas" pada survey kepuasan pasien Hitung persentase kategori "Puas" per bulan pada penilaian kepuasan harian pasien
Kapan peresepan di puskesmas dikatakan tidak sesuai formularium nasional?
Output untuk poli gigi yang paling tepat apa?
Buat list daftar obat emergency?
waktu persiapan pembuatan rujukan pasien?
Waktu kedatangan ambulance untuk rujukan?