Laki-laki dengan Kasus Limfoma Maligna

Trivana Costafina Renmaur 102012083

Angelia Yohana Kakauhe 102013217
David John 102013242
Meidy Lim 102014020
Ivana Missy 102014056
Priest Daniel Limahelu 102014101
Stephanie Jessica Hartono Husodo 102014136
Sabrina Ayu Putri 102014190
Joanny Angganitha Telehala 102014216
Aditya Wahyu Pramudita 102014251

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jakarta

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Pendahuluan

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik
dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu
pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang.
Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar sistem limfatik dan imunitas antara
lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain.1 Di Indonesia sendiri, limfoma hodgkin
(LH) bersama-sama dengan limfoma non-hodgkin (LNH) dan leukemia menduduki urutan
keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian
penyakit ini terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan penyakit
ini memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi
sebelumnya.1
Secara umum, limfoma diklasifikasikan menjadi dua, yaitu limfoma hodgkin dan
limfoma non-hodgkin. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan perbedaan histopatologis dari kedua
penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin terdapat suatu gambaran yang khas yaitu
adanya sel Reed-Sternberg.2 Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang
merupakan penyulit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih

1
merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi
dan radioterapi. Akhir-akhir ini, angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh
berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi.2

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian
pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari
anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.
Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan
pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien
yuang profesional dan optimal.3Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting
yang meliputi identitas pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
kesehatan keluarga, riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya. Identitas pasien meliputi nama,
umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini
sangat penting karena data tersebut sering berkaiatan dengan masalah klinik maupun
gangguang sistem organ tertentu. Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa
pasien minta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya.3

Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) sering ditemukan menyertai infeksi virus
yang sembuh sendiri, tetapi bisa juga timbul akibat kondisi serius seperti keganasan atau
tuberkulosis (TB). Penting untuk mempertimbangkan patologi pada daerah yang dialiri oleh
KGB yang membesar.4

Riwayat penyakit sekarang 4

 Kelenjar getah bening mana yang diperhatikan membesar dan sudah berapa lama?
Apakah masih bertambah besar? Apakah nyeri?
 Adakah gejala penyerta (misalnya penurunan berat badan, demam, keringat malam,
pruritus, nyeri akibat alkohol, batuk, nyeri tenggorokan, dan ruam)? (Penurunan berat
badan, demam, keringat malam adalah gejala 'B' dari limfoma.)
 Adakah kontak dengan demam kelenjar, TB? Infeksi lain?
Riwayat penyakit dahulu 4

 Adakah riwayat penyakit serius lain? Adakah riwayat keganasan. TB, bepergian, atau
memelihara hewan?

2
Obat-obatan 2

 Riwayat pemakaian obat jangka panjang atau alergi terhadap suatu obat?
 Pemakaian obat epilepsi seperti fenitoin?

Tabel 1. Penyebab limfadenopati yang sering. 4

Umum Lokal
Limfoma Infeksi bakteri
Demam kelenjar Kanker
Infeksi lain (misalnya: infeksi virus lain, TB
bruselosis)
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)
Obat-obatan
Sarkoid

Pemeriksaan Fisik

Pertama dinilai keadaan umum pasien kemudian lakukan pemeriksaan tanda tanda vital,
keadaan dan kesadaran umum. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan fisik di daerah sekitar leher.

Inspeksi: kelenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari
leher tepat di bagian bawah dagu. Jika kelenjar getah bening cukup besar, dapat terlihat adanya
pembengkakan di bawah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan lebih
mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu bagian saja
yang membesar).5

Hal-hal yang harus diperhatikan pada inspeksi:5

 Pembesaran kelenjar getah bening

 Skar bekas operasi (cancer exision)
 Massa yang jelas
Palpasi: palpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujung-ujung jari karena ujung
jari adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara
bagian kiri dan kanan secara simultan, dari atas ke bawah dan dengan sedikit tekanan.5

3
 Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang
penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga
ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi
ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang
profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.5

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting
dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit dan
keterlibatan oragan bersangkutan. Aspirasi sumsum tulang (BMP) pada spina iliaca juga dapat
dilakukan untuk menunjang pemeriksaan dan untuk keperluan staging.

Pada pasien penyakit hodgkin, non-hodgkin, penyakit neoplastik atau kronik lainnya
mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan
penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau
meningkat di sumsum tulang. Eosinofilia, dan trombositosis, LED meningkat, hiperkalsemi
(karena osteoklas) dan hiperurikemia.1

Pemeriksaan Biopsi dan Histopatologi

Biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis pendahuluan
limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar
getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum. Penggunaan FNAB juga dapat
menghindari pemeriksaan menggunakan laparotomi.1,6

Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya
negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat
permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran
klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. 1,6

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe
histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas LH ataupun LNH. Biopsi biasanya dipilih
pada rantai KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan
submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsy dilakukan
dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur
jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan. 1,6

4
Pemeriksaan PA

Kelenjar limfe merupakan bagian utama sistem imun perifer dan menjadi bengkak
akibat spektrum luas penyakit-penyakit infeksi, keganasan, autoimun, dan penyakit metabolik.
Pembengkaakn kelenjar limfe merupakan temuan klinis yang dapat menyebabkan sejumlah
tindakan diagnostik dan terapeutik.7

Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi
pembuluh limfatik aferen dan eferen. Fibroblast adalah tipe sel dominan pada kapsul dan
trabekula kelenjar limfe. Sel retikula yang berasal dari fibroblast adalah sel oentokong yang
sering ditemukan dalam folikel dan pusat germinativum, misalnya sel B pada kelenjar limfe.
Makrofag jaringan berasal dari monosit sirkulasi berada di seluruh kelenjar yang sehat.

Pada perbesaran kelenjar limfe, dibutuhkan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Salah
satu diagnosis banding limfadenopati servikal adalah limfoma Hodgkin, yang ditemukan
gambaran khas yaitu sel Reed-Stenberg. Sel ini menghasilkan faktor yang menginduksi
akumulasi dari reaksi limfosit, makrofag, dan granulosit. Pada kebanyakan LH, sel neoplastik
Reed Sternberg dibentuk dari sel germinal atau pusat sel B post-germinal. Pembahasan lebih
lanjut mengenai gambaran PA limfoma Hodgkin ada di bagian diagnosis banding. 7

Pemeriksaan radiologi saluran limfatik

a. Limfografi.
Limfografi merupakan pemeriksaan yang sensitif yang mempelajari saluran limfatik
dan arsitektur internal dari KGB. Kadang-kadang dapat juga mendemonstrasikan
mikrometastase pada KGB yang berukuran normal dan dapat digunakan untuk
pemeriksaan follow-up pada kelainan KGB karena kontras tetap berada di KGB selama 6-
12 bulan. Limfografi merupakan pemeriksaan yang cukup spesifik, tetapi false-positive
juga tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien usia tua, karena adanya deposit
fibrofattty pada KGB dan sering salah dinilai sebagai focal metastase. Limfografi hanya
dapat memeriksan KGB dan duktus yang menyaring dari bagian kaki dan tangan. Oleh
karena itu, pemeriksaan limfografi tidak dapat memeriksa KGB pada daerah pelvix.
Kontraidikasi pemeriksaan ini adalah alergi terhadap agen kontras, anestesi lokal;
penyakit jantung dan paru, terutama gagal jantung, angina, fibrosis paru atau emfisema;
dan riwayat radiasi paru. Limfografi dianggap sebagai perlakuan terhadap pasien rawat

5
 jalan, tetapi observasi selama 24 jam di rumah sakit dapat bermanfaat. Duktus limfatik
pada kaki harus dilakukan kanulasi terlebih dahulu melalui prosedur cut-down.
Indikasi utama penggunaan limfografi adalah untuk untuk mendiagnosis kelainan
KGB. Penggunaan limfografi kini sudah banyak digantikan oleh pemeriksaan imaging
cross-sectional, seperti CT scan, yang dapat menilai semua KGB pada tubuh dengan
kenyamanan yang lebih tinggi bagi pasien dan operator.8
b. Limfoscintigrafi
Indikasinya termasuk investigasi dari limfoedema primer dan untuk menilai drainage
utama dari tumor (sentinel node imaging/ mapping). Karena system limfatik merupakan
satu-satunya mekanisme untuk melakukan transport makromolekul dari jaringan, injeksi
99m
intradermal makromolekul seperti Tc-radiolabelled serum albumin akan
menggambarkan system drainage limfatik dan nodusnya. Tekniknya cukup sederhana dan
dapat dilakukan di hamper seluruh pusat-pusat nuclear medicine. Teknik ini dapat
digunakkan untuk mempelajari system drainage tumor pada semua bagian tubuh. Teknik
ini dapat dilakukan dengan imaging gama camera atau menggunakan probe untuk
mengidentifikasi nodus untuk pemeriksaan histology secara langsung dengan
menggunakan frozen section.

Pemeriksaan KGB

a. Ultrasound
Ultrasound dapat bermanfaat dalam menilai massa KGB tertentu sebagai bantuan
untuk biopsy. Staging KGB pada kepala dan leher mungkin dapat menggunakan
ultrasound dengan kombinasi dengan biopsy jarum halus (BAJAH). Ultrasound
endoscopic dapat menghasilkan imaging dengan resolusi yang tinggi untuk mendeteksi
adanya limfadenopati regional pada esophagus, pancreas dan carcinoma rectal.8

b. CT dan MRI
Sekarang staging formal dari penyakit malignant pada pasien kebanyakan dilakukan
dengan menggunakan CT, dibantu oleh MRI dan USG. Observasi daerah inguinal dengan
CT mungkin dapat berguna untuk investigasi limfedema. CT secara umum adalah metode
pilihan utama, menghasilkan demonstrasi langsung dan dapat diproduksi kembali dari
KGB normal maupun abnormal. MRI mempunyai potensi untuk menggantikan CT dalam
penilaian penyakit KGB, tetapi dengan harga yang lebih tinggi. Masalah mengenai dosis
radiasi membuat MRI menjadi pilihan yang penting untuk follow-up remisi penyakit KGB.

6
 Pembesaran KGB adalah ciri tipikal dari adanya metastasis. Perbesaran dari KGB sugestif
untuk kelainan malignant tetapi bukan diagnostik. Hasil imaging harus selalu
diinterpretasikan dengan keadaan klinik dan ciri-ciri tumor tertentu. Sebagai contoh,
sedikit perbesaran pada KGB paracaval kanan mungkin tidak ada hubungannya dengan
pasien testicular teratoma sebelah kiri, tetapi pembesaran KGB para-aortal kiri pada pasien
dengan testicular teratoma sebelah kanan mungkin merupakan suatu metastase. Ini
disebabkan cross-flow dari sistem drainase limfatik pada retroperitonium lebih
memungkinkan penyebaran dari kanan ke kiri daripada kiri ke kanan.8

c. Teknik radionuklir
99m
Imaging sentinel node dengan TC-labelled human serum albumin dapat digunakan
seperti yang sudah dibahas di atas. Radiofarmaka lainnya juga dapat berkumpul pada
saluran limfaktik dan KGB. Salah satu yang terbaik adalah gallium-67, yang merupakan
suatu isotop tumour-avid yang diuptake oleh tumor dari system limfatik, hati, dan paru.
Teknik ini telah diaplikasikan pada pasien dengan linfoma. Sensitivitas dari tes untuk
menilai limfoma jaringan yang aktif tergantung dari volume tumor, lokasi injeksi, dosis
dan instrument. Imaging dengan gallium-67 sensitif terhadap limfoma pada pasien tetapi
telah dibuktikan kuran efektif dibandingkan dengan CT dalam menentukan seberapa jauh
penyakit telah berlangsung. Kurang lebih 5% dari hasil positif dengan gallium-67 tidak
benar, biasanya akibat infeksi. Sekarang ini, peranan klinik dari gallium-67 scanning pada
limfoma adalah untuk follow-up pada pasien dengan hasil scan positif sebelumnya.8

d. PET
Merupakan teknik imaging fungsional. Kegunaan paling umum dari PET pada
pencitraan KGB adalah dengan menggunakan analog 18-FDG, (2-[F-18]fluoro-2-deoxy-
D-glucose). Ini mendeteksi peningkatan metabolism dari kelenjar yang terdapat tumor dan
oleh karena ini PET lebih spesifik dan sensitive daripada CT. PET juga dapat digunakkan
bersamaan dengan CT untuk memberikan gambaran anatomical dan informasi metabolic
secara bersamaan. PET bahkan dapat lebih berguna dalam follow-up dari penyakit karena
dapat membedakan apakah ini rekuren, reaktif, atau hanya residual scar pada KGB yang
membesar. Kekurangan dari PET adalah tidak menggambarkan secara spesifik suatu
keganasan, tetapi hanya menggambarkan adanya peningkatan metabolism. Dan juga PET
tidak dapat membedakan tumor yang secara mikroskopik dapat dibedakan melalui
histology. Oleh karena itu PET digunakan sebagai teknik tambahan. 8

7
Diagnosis Kerja

Limfoma maligna

Limfoma maligna terbagi menjadi Hodgkin’s limfoma dan Non-Hodgkin’s limfoma.

Limfoma hodgkin dan non-hodgkin dibedakan dengan keberadaan reed-sternberg sel dan T
atau B-cell associated antigens. Sel RS mempunyai ekspresi CD15 (antigen golongan darah
lewis x yang berfungsi sebagai reseptor adhesi) dan CD30.1

Tabel 2. Perbedaan limfoma hodgkin dengan limfoma non Hodgkin.1

Limfoma hodgkin Limfoma non-hodgkin

Lokasi kelompok kelenjar limfe tunggal Lebih sering terlibat kelenjar limfe tepi yang
(servikal, mediastinal, paraaortik) multiple

Penyebaran lewat kontak Penyebaran tidak lewat kontak

Kelenjar limfe mesentrik dan cincin Sering ditemukan keterlibatan limfe mesentrik dan
waldeyer jarang terlibat cincin waldeyer
Keterlibatan ekstranodal jarang terjadi Biasanya ada keterlibatan ekstranodal

Limfoma Hodgkin

Limfoma ini memiliki distribusi himodal dengan puncaknya pada dewasa muda dan
puncak yang lain pada manula. Tanda khas pada penyakit ini adalah sel Reed-Sternberg.
Penyebabnya tidak diketahui. Pemeriksaan epidemiologis/serologis menemukan kemungkinan
adanya kaitan dengan EBV. Genom virus EBV ditemukan pada 80% spesimen biopsi. Terdapat
sedikit peningkatan risiko pada anggota keluarga penderita. Sebagian besar pasien dalang
dengan limfadenopati pada leher dan di tempat lain (lebih jarang). Gejala B dapat terjadi.
Terkadang pasien dalang dengan keluhan akibat limpadenopati masif seperti obstruksi vena
kava superior. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan biopsi pada nodus limfatikus yang
terkena.10

Tipe dan stadium

Telah dikenali empat jenis utama penyakit Hodgkin. Tipe nodular sklerosis dan
selularitas campuran terjadi pada 80% kasus. Stadiumnya sama dengan NHL. Sistem Ann
Arbor atau variasinya banyak digunakan.10 Sistem penentuan stadium Ann Arbor:

8
  Stadium I : suatu daerah nodus tunggal atau lokasi ekstranodus tunggal
 Stadium II : dua atau lebih daerah nodus atau lokasi ekstranodus dengan
keterlibatan nodus regional (IIE) pada satu sisi diafragma
 Stadium III : pembesaran limfatik pada kedua sisi diafragma.
 Stadium IV : keterlibatan hati atau sumsum tulang atau keterlibatan yang luas pada
daerah ekstralimfatik
 A: menandakan tidak adanya keringat malam, >10% penurunan berat badan atau
demam dan B: menandakan adanya satu atau lebih dari gejala-gejala tersebut.

Gambar 1. Klasifikasi limfoma hodgin menurut WHO

Sumber : Kapita selekta hematologi 11

Gambar 1.1 Reed-Sternberg Gambar 1.2. Selularitas Gambar 1.3 LH sklerotik

multinukleus campuran nodular
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histologi

Limfoma Non Hodgkins (NHL)

Limfoma non-Hodgkin (non-Hodgkin’s lymphoma [NHL]) merupakan kumpulan

penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan
yang lain dari sel T. Insidensi NHL perlahan-lahan bertambah. Beberapa, tetapi tidak semua,
dapat dihubungkan dengan NHL yang berkaitan dengan AIDS. Beberapa penyebab NHL yang

9
diketahui ditunjukkan pada gambar, walaupun pada sebagian besar kasus tidak ditemukan
penyebab yang jelas. Abnormalitas sitogenetik dapat ditemukan pada 85% pasien, sebagian
besar melibatkan translokasi pada gen reseptor antigen.10

Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL klasifikasi yang terbaru
adalah klasifikasi Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms
(REAL) yang telah diterima secara luas. Skema klasifikasi ini membedakan berdasarkan
gambaran morfologi, imunologi, dan genetic. Namun, sebagian besar onkolog yang
mengklasifikasikan NHL menjadi grup-grup yang luas yang dinamakan ‘derajat rendah’,
‘derajat menengah’ dan ‘derajat tinggi’.10

a. NHL derajat rendah

Ini termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia
waldenström. Biasanya kelaianan timbul lambat, dengan progresi yang lambat pula.
Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral. Sebagian besar pasien
tidak dapat disembuhkan dengan harapan hidup ±3-10 tahun.
Limfoma folikular merupakan suatau limfoma sel B derajat rendah, yang terutama
ditemukan pada manula. Translokasi terjadi antara kromosom 14 dan 18 [t(14;18)]
sehingga ekspresi bcl-2 menjadi berlebih, akibatnya terjadi inhibisi terhadap apoptosis
dan memperpanjang hidup sel-sel limfoma. Sebagian besar pasien datang dengan gejala
limfadenopati dan telah mencapai stadium 3 dan 4; sepertiga menunjukkan gejala B
pada saat diagnosis. Pasien asimtomatik tidak memerlukan terapi sampai gejala dan
tanda progresi penyakit muncul. Pada keadaan ini diberikan terapi dengan obat oral
seperti klorambusil. Terapi obat ganda dan penggunaan obat jenis baru seperti
fludarahin semmakin banyak dilakukan. Transplantasi sumsum tulang terkadang juga
dilakukan. Penyakit ini adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan pada sebagian
besar kasus, dengan angka harapan hidup rata-rata 9 tahun.
b. NHL derajat menengah dan tinggi
Penyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan progresivitas yang
cepat. Contohnya adalah NHL tipe sel B besar (derajat menengah) dan NHL Burkitt
(derajat tinggi). Dengan kemoterapi intensif, 20-40% pasien berusia <60 tahun dapat
sembuh. Sisanya meninggal karena oenyakit ini. stadium berarti mendefinisikan tingkat
perluasan NHL dalam tubuh. Sistem Ann Arbor, yang berpengaruh pada prognosis,
biasanya digunakan untuk mendefinisikan stadium. 10

10
c. Makroglobulinemia Waldenström
Ini merupakan limfoma derajat rendah yang paling banyak ditemukan pada manula,
dimana terdapat limfosit abnormal yang memiliki sifat-sifat sel plasma (limfoma
limfoplasmasitoid) dan memproduksi paraprotein IgM monoclonal. Pasien dapat
datang dengan gejala limfoma (limfadenopati atau gejala B) atau lebih sering datang
dengan sindrom hiperviskositas akibat kadar para protein IgM yang tinggi yang terdiri
dari: letargi, confusion, nyeri kepala, gamang; dan gangguan penglihatan. 9
Plasmaferesis dapat mengurangi konsentrasi IgM dan mengurangi viskositas plasma
dengan cepat. Efeknya kemudian dipertahankan dengan kemoterapi. Klorambusil oral
atau analog purin seperti fludarabin paling sering digunakan. Angka harapan hidup rata-
rata adalah 4-5tahun. 10
d. NHL derajat menengah
Limfoma sel besar difus. Tumor sel B ini memiliki onset yang cepat dan apabila tidak
diterapi akan memiliki progresivitas yang tinggi. Pasien datang dengan limfadenopati
dan/atau gejala sistemik seperti demam atau penurunan berat badan (gejala B). 30%
pasien dapat disembuhkan dengan kemoterapi obat ganda. Terapi dosis tinggi dengan
terapi suportif sel stem terhadap sumsum tulang dan darah tepi dapat menyembukan
sebagian kecil pasien yang mengalami relaps. Sisanya meninggal akibat penyakitnya.9
e. NHL derajat tinggi
Limfoma Burkitt. ini adalah suatu tumor sel B yang sangat ganas. Limfoma Burkitt yang
endemis sangat berkaitan dengan mleksi oleh virus Epstein-Barr (LBV). sedangkan
pada daerah nonendemis. protein EBV dapat ditemukan di sel tumor pada kurang dari
setengah jumlah pasien. Anak-anak dengan tumor endemis datang dengan tumor yang
mengenai tulang rahang dan muka. sedangkan mereka yang menderita limfoma Burkitl
nonendemik seringkah memiliki penyakit abdominal ekstra-nodus yang luas. Pada
kedua jenis penyakit tersebut, sel tumor mengandung translokasi kromosom yaitu
t(8;14). Kemoterapi intensif dapat menyembuhkan pasien kedua jenis penyakit
tersebut. Bentuk nonendemis biasanya terjadi pada penderita infeksi HIV atau keadaan
sistem imun yang tertekan lainnya dan memiliki prognosis yang buruk.10

11
Diagnosis Banding

Limfadenitis

Limfadenitis akut nonspesifik

Dapat bersifat lokal maupun umum, yang disebabkan oleh infeks virus maupun bakteri.
Kelenjar membengkak, merah abu-abu, dengna gambaran histologik: Large germinal centers
(mitotik), jika infeksi oelh kuman piogenik akan banyak ditemukan infltrat netrofil. Pada
infeksi berat, dapat ditemukan nekrosis hingga abses.8,12

Limfadenitis kronik nonspesifik

 Hiperplasia folikuler: berkaitan dengan proses infeksi maupun inflamasi yang

mengaktifkan sel-sel B sehingga menimbulkan reaksi folikuler. Disebabkan oleh RA,
Toxoplasmosis, HIV stadium awal. Diagnostik: variasi ukuran dan bentuk nodul
limfoid, dengan aktifitas mitosis dan fagositik pada germinal centers. 8,12
 Hiperplasia parakorteks: ditemukan pada dermatophatic lymphadenopathy (kulit
eksfoliatif) dan infesi mononucleosis (EBV). Pada infeksi EBV terjadi limfadenopati
luas, dan hiperplasia parakortikal dengan sejumlah besar sel T.8,12
 Sinus histiocytosis: Sinusoid menonjol (khas), dengan hipertrofi sel endotel dan
inflitrat makrofag (histiosit) bercampur sel limfosit dan sel plasma. Jinak dan regresi
spontan.
 Cat scratch disease / nekrotik limfadenitis: disebabkan oleh Bartonella henselae,
Afipia felis (pleomorfik kokobasil), banyak terjadi pada anak < 18 tahun. Morfologi:
sarcoid like granilomas (nekrosis karena akumulasi netrofil), irregular stellate
necrotizing granulomas yang dikelilingi oleh histiosit palisade, dan ditemukan
mikroba ekstraselular (Ag dan mikroskop elektron) 8,12
Limfadenitis Tuberkulosis

Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang
mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang
dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB
masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari
paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran

12
napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.13 Daya penularan dari
seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin
tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil
pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak
menular.13

Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara

dan lamanya menghirup udara tersebut. Manifestasi klinis: Batuk terus menerus dan berdahak
selama 3 (tiga) minggu atau lebih. Gejala lain yang sering dijumpai : dahak bercampur darah,
batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam
meriang lebih dari sebulan; terdapat limfadenitis. Limfadenitis disini tidak menimbulkan gejala
13
yang spesifik yang menunjukan bahwa seseorang terkena TB. Pemeriksaan fisik terhadap
keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena
anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Secara anamnesis
dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Dalam penampilan
klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya
kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif. 13

Pada pemeriksaan radiologis, awal penyakit, lesi masih merupakan sarang-sarang

pneumonia, gambaran berupa bercak-bercak seperti awan dengan batas yang tidak tegas. Bila
lesi sudah diliputi jaringan ikat, bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas tegas
(tuberkuloma). Pada cavitas, bayangan berupa cincin, mula-mula berdinding tipis, lama-lama
dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Pada kalsifikasi, bayangan tampak bercak-bercak
padat dengan densitas tinggi. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai adalah
penebalan pleura, efusi pleura (empiema), pneumotoraks. Pemeriksaan radiologis lain adalah
bronkografi, CT scan, dan MRI. 13

Etiologi

Faktor penyebab limfadenopati secara umum dapat berupa infeksi, penyakit autoimun,
malignansi, histiosit, storage disease, hyperplasia jinak, dan reaksi obat.7

 Infeksi
Infeksi yang dapat menyebabkan antara lain infeksi mononucleosis, Roseola infantum
(human herpes virus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella, dan adenovirus semua

13
 menyebabkan limfadenopati. Infeksi bakteri seperti Salmonella typhi, syphilis, plague, and
tuberculosis.
 Malignansi
Limfadenopati sistemik muncul pada 2/3 kasus anak acute lymphoblastic leukemia (ALL)
dan 1/3 kasus anak acute myeloblastic leukemia (AML). Nodul pada malignansi biasanya
lebih keras dan susah digerakan, tetapi hal ini mungkin saja salah karena nodul jinak biasa
dihubungkan dengan reaksi fibrotik sehingga jadi lebih keras.

 Storage diseases
Limfadenopati timbul pada penyakit penyimpanan lipid. Pada Niemann-Pick disease,
sphingomyelin lipid lainnya terakumulasi di limpa, hati, KGB, dan SSP. Pada penyakit
Gaucher terjadi akumulasi glukoseramid di limpa, KGB dan sumsum tulang.

 Drug reactions:
Fenitoin, mefenitoin, pirimetamin, fenilbutazon, alopurinol, dan isoniazid.

Sementara untuk limfadenopati servikal penyebabnya dapat dibagi menjadi dua, yaitu infeksi
dan noninfeksi.

Penyebab Infeksi
 Kebanyakan berupa infeksi virus, seperti mononucleosis infeksiosa, adenovirus,
herpesvirus, coxsackievirus, and CMV dengan perbesaran yang tidak hangat, dan tidak
ada kemerahan. 7
 Infeksi bakteri juga dapat menyebabkan limfadenopati, dengan perbesaran yang hangat,
eritematous dan lunak. Penanganan yang tepat berupa antibiotic dan drainase. Antibiotic
yang diberikan harus dapat mengcover Staphylococcus aureus dan Streptococcus
pyogenes yang biasa bergejala demam, sakit tenggorokan, dan limfadenopati servikal
anterior. 7
 Mikobakteria atipikal menyebabkan limfadenopati servikal subakut dnegan nodul besar,
indurasi tetapi tidak lunak. 7
 Catscratch disease, yand disebabkan oleh Bartonella henselae, timbul dengan
limfadenopati subakut di leher. Penyakit ini timbul setelah hewan peliharaan yang
terinfeksi (biasanya kucing) mencakar tubuh host. Sekitar 30 hari kemudian, timbul
demam, sakit kepala, malaise yang timbul berbarengan dnegan limfadenopati.

14
Penyebab Noninfeksi

 Penyebab maligna yang mungkin adalah neuroblastoma, leukemia, non-Hodgkin

lymphoma, dan rhabdomyosarcoma 7
Penyakit Kawasaki : anak yang terinfeksi ini menderita demam selama 5 hari, dan
limfadenopati servikal adalah 1 dari 4 kategori yang perlu ada untuk menegakkan
diagnosis.7

Epidemiologi

Kebanyakan menyerang pada usia 15-34 tahun, kemudian pada usia > 50 tahun. Lebih
sering pada laki-laki (pada masa kanak-kanak, >80% kejadian pada laki laki), orang kulit putih
dan orang orang dengan sosial ekonomi yang tinggi. Angka kejadian dari limfoma Hodgkin di
Amerika Serikat adalah 4 dari 100,000 orang. Disana terdapat >8000 kasus baru dari limfoma
Hodgkin yang di diagnosa setiap tahunnya di Amerika Sserikat.

Patofisiologi
Limfadenopati atau perbesaran kelenjar limfoid adalah perbesaran limfe sebagai respon
terhadap proliferasi limfosit B atau limfosit T. Penyebab yang mungkin adalah respon terhadap
peradangan di nodul (limfadenitis), limfosit atau makrofag neoplastik (limfoma) atau makrofag
metabolite-laden di penyakit Graucher. Limfadenopati regional biasanya menandakan adanya
infeksi local, sementara limfadenopati generalisata menandakan adanya penyakit sistemik.
Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah.
Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe
yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena.
Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari
daerah itu. Dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil
agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih
banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama
peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel
dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.

Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan

karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan
sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa
oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan

15
cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh
penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang
bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe
mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. Nodul servikal
ada di lidah, telinga luar, glandula arotis, dan struktur leher bagian dalam termasuk laring,
tiroid, trakea. Proses peradangan yang terjadi di daerah tersebut dapat menyebabkan hiperplasia
kelenjar yang bersangkutan sehingga menyebabkan limfadenopati servikal.
Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen, sel T dan
sel B berkontak dengan antigen, yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi sel T,
sel B, dan sel yang mempresentasikan antigen secara optimum. Dalam keadaan normal,
interaksi seperi itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, aktivasi dengan reaksi imun
seluler dan humoral, dan berakhir dengan pembasmian antigen. Dalam respon imun normal,
stimulasi antigen dan makrofag dan limfosit di kelenjar limfe sangat mempengaruhi peredaran
limfosit. 6 Salah satu efek paling awal dari antigen adalah meningkatkan aliran darah melalui
daerah yang terkena, yang dalam selama stimulasi antigen dapat mencapai 10-25 kali nilai
normal. Limfosit mengelompok di nodus yang terstimulasi antigen dengan meingkatkan
peredaran melalui nodus, menurunkan keluarnya limfosit dari nodus yang terstimulasi antigen,
dan proliferasi dari sel T dan B yang berespon. Kelenjar limfe membesar mencapai 15 kali
normal dalam 5 sampai 10 hari setelah stimulasi antigen.6

Manifestasi Klinis

Tabel 3. Gambaran Klinis limfoma hodgkin dan limfoma non Hodgkin. 1

Limfoma hodgkin Limfoma non-hodgkin

Limfadenopati (konsistensi rubbery dan tidak
Limfadenopati
nyeri)
Malaise umum: BB turun, demam 38⁰C 1
Demam
minggu, keringat malam
Hepatosplenomegali Pembesaran organ
Keluhan organ: lambung, nasofaring, kuliK
Neuropati
gatal

Tanda-tanda obstruksi: edema ekstremitas

Anemia
sindrom vena cava, kompresi medula spinalis

16
Limfoma Hodgkins

Penyakit dapat muncul pada semua usia tetapi jarang pada anak dan memiliki insidens
puncak pada dewasa muda. Predominansi pria terhadap wanita mendekati 2:1. Gejala-gejala
berikut sering ditemukan.11

1. Kebanyakan pasien datang dengan pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tak
nyeri (nyeri spontan atau tekan), asimetris, padat, diskret, dan kenyal. Kelenjar limfe
servikal terlibat pada 60-70% pasien, kelenjar limfe aksila pada sekitar 10-15% dan
kelenjar inguinal pada 6-12%. Pada sebagian kasus ukuran kelenjar limfe berkurang
secara spontan. Kelenjar-kelenjar limfe tersebut dapat menyatu. Penyakit biasanya
bersifat lokal, mula-mula di satu region kelenjar getah bening perifer lalu menyebar
secara kontinuitatum di dalam sistem limfe. Kelenjar limfe retroperitoneum juga
sering terkena tetapi biasanya terdiagnosis hanya dengan bantuan computerized
tomograph (CT) scan.
2. Splenomegaly ringan terjadi selama perjalanan penyakit pada 50% pasien. Hati juga
mungkin membesar akibat terkena penyakit ini.
3. Keterlibatan mediastinum ditemukan pada hampir 10% pasien saat diagnosis. Ini
adalah gambaran pada tipe sklerotikans nodular, terutama pada wanita muda.
Mungkin terjadi efusi pleura atau obstruksi vena kava superior
4. Limfoma Hodgkin pada kulit terjadi sebagai komplikasi tahap lanjut pada sekitar
10% pasien. Organ lain (mis. sumsum tulang, saluran cerna, tulang, paru,
kordaspinalis, atau otak) juga mungkin terkena, bahkan saat pasien pertama kali
datang, tetapi hal ini tidak lazim,
5. Gejala konstitusi menonjol pada pasien dengan penyakit yang luas. Dapat dijumpai
hal-hal berikut:
 Demam terjadi pada sekitar 30% pasien dan bersifat kontinyu atau siklik;
 Pruritus, yang sering parah, terjadi pada sekitar 25% pasien;
 Nyeri diinduksi oleh alcohol di bagian yang terkena penyakit terjadi pada
sebagian pasien;
 Gejala konstitusi lain mencakup penurunan berat, keringat berlebihan
(khususnya malam hari), malese, kelemahan otot, anoreksia, dan kakeksia.
Komplikasi hematologis dan infeksi dibahas di bawah

17
Temuan hematologis dan biokimia
1. Anemia normokromik normositik adalah yang tersering. Keterlibatan sumsum tulang
jarang pada awak penyakit terapi tetapi jika terjadi maka dapat timbul gagal sumsum
tulang disertai anemia leukoeritroblastik.
2. Sepertiga pasien mengalami neutrofilia; sering terjadi eosinophilia
3. Penyakit tahap lanjut berkaitan dengan limfopenia dan turunnya imunitas selular.
4. Jumlah tromnosit normal atau meningkat selama awal penyakit, dan berkurang pada
tahap-tahap lanjut.
5. Laju endap darah dan protein C-reaktif biasanya meningkat dan bermanfaat untuk
memantau perkembangan penyakit.
6. Laktat dehydrogenase serum meningkat pada awal penyakit pada 30-40% kasus.11

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara, yaitu:

a. Pembedahan
Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas dalam
pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas pada
bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan
masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk
mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.14

b. Radioterapi
Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama
limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis
radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti
radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi monoclonal
seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara langsung,
sedangkan radioisotope menggunakan 131Iodine atau 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor
secara selektif7.

c. Kemoterapi
Merupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan banyak obat-
obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma.14

18
 d. Imunoterapi
Bahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-α, di mana interferon-α
berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.14

Limfoma Non Hodgkin

Metode terpenting adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan
tinggi. Radioterapi juga memiliki peranan tertentu dalam terapi LNH, sedangkan operasi juga
merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagian lesi ekstranodus, misal
pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapat bahaya perforasi di lokasi tumor.
Terapi terhadap LNH berkaitan erat dengan subtipe patologik nya.15

Limfoma Hodgkin

Pengobatan Limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung

stadium penyakit dan faktor resiko. Radioterapi meliputi Extended Field Radiotherapy
(EFRT), Involved Field Radiotherapy (IFRT) dan radioterapi pada limfoma residual atau Bulkit
Disease. Faktor resiko untuk terapi menurut German Hodgkin’s Lymphoma Study Group
(GHSG) meliputi:15

• Masa mediastinal yang besar

• Ekstranodal

• Peningkatan laju endap darah

• Tiga atau lebih regio yang terkena.

Komplikasi

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma maligna, yaitu
komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena penggunaan
kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat berupa pansitopenia,
perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava
superior, kompresi pada spinal cord, kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada
traktus gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia.
Sedangkan komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan
muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung
akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor.1,14

19
Prognosis

Prognosis bergantung pada usia, stadium, dan histologi. International Prognostic Score
(Skor Prognostik Internasional, Indeks Hansclever) bermanfaat untuk pasien dengan penyakit
tahap lanjut. Skor ini mencakup tujuh faktor dan masing-masing dari faktor tersebut berkaitan
dengan penurunan 8% angka bebas penyakit 5 tahun. Secara keseluruhan, 85% pasien dapat
disembuhkan.11 Pemantauan jangka panjang pasien mengungkapkan adanya beban besar
penyakit yang timbul belakangan setelah pengobatan. Kanker sekunder misalnya kanker paru
dan kanker payudara tampaknya berkaiatan dengan radioterapi sementara mielodisplasia atau
leukemia myeloid akut lebih berkaitan dengan pemakaian obat-obat pengalkil. Limfoma non-
hodgkin dan kanker lain juga meningkat frekuensinya dibandingkan dengan control.
Komplikasi limfoma Hodgkin yang tidak maligna adalah sterilitas, komplikasi usus, penyakit
arteri koronaria, dan komplikasi jantung dan paru lainnya akibat raidasi mediastinum atau
kemoterapi. Hal-hal ini menjadi alasan utama mengapa kini sedang diteliti rejimen-rejimen
pengobatan yang kurang intensif.11

Kesimpulan

Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses

proliferasi sel, dimana sel menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Limfoma
di bedakan menjadi 2 kelompok besar berdasarkan histopatologinya yaitu Limfoma Non-
Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Tidak ada perbedaan seracara klinis antara dua penyakit ini,
yang membedakannya adalah hasil pemeriksaan sel patologinya. Masing masing kelompok
bisa diklasifikasikan lagi berdasarkan stadiumnya. Penetapan stadium penting untuk
menentukan prognosis dan terapi yang akan diberikan. Tidak ada obat yang bisa
menyembuhkan keganasan pada sistem limfatik, pengobatan yang diberikan bersifat
menghambat pertumbuhan sel ganas nya saja.

Daftar Pustaka

1. Reksodiputro, A. dan Irawan, C. “Limfoma Non-Hodgkin”. Disunting oleh Sudoyo,

Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid V.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009. h.1251-61
2. Kumar, Abbas, dan Fausto. Phatologic Basis of Diseases 9th Edition. Philadelphia:
Elsevier & Saunders; 2014. h.

20
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan; Alih bahasa: Hartono
A; Editor: Dwijayanthi L, Novrianti A, Karolina S. Ed.8. Jakarta: EGC;2009.h.166-8;
238-9
4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2006. h.86
5. Tjarta A, Sutisna H, Vivin S. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC ; 2005. H. 388-400.
6. Sumantri R, Penyakit hodgkin. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2 edisi ke 5. Jakart:
Interna Publishing; 2009.h.1262-5
7. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah, Essential of surgery; Alih bahasa: Andrianto P; Editor:
Ronardy DH. Jakarta, EGC; 1994.h.322-9
8. Kumar V, Abbas A.K, Fausto,N, Aster,J.C. Robbin and cotran pathologic basic of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. P.616-21.
9. Sutton D. ed. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. Vol-1. Philadelphia: Elsevier;
2003. p.513-5
10. Davey P .At the glance medicine. Jakarta: EMS. 2011.h. 161-2
11. Hoffbrand AV, Moss PAH. Kapita selekta hematologi. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2013.
h.230-3.
12. Underwood JCE. General and systematic pathology. Ed 4, Brtitish: Elsevier
Limited;2004.h.597-608
13. Amin Z dan Bahar A. Tuberkulosis paru. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2, Edisi
ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia,2006.h.1803-08
14. Rasjidi I. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2011.
15. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2009. Hal.1251-65

21