PEMERINTAH KABUPATEN ………..

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ……………..
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ……….
Jalan. …………… Desa. ………… Kecamatan. …………… Kabupaten. …………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : …./07-SMP/IX/2017

Pejabat yang memberi perintah Kepala SMP ………………….

Kec. ………… Kab. …………..

Nama Pegawai yang diperintah ……………………...

Mengadakan perjalanan

Jabatan/ Pangkat dari pegawai yang Guru ……. / ………… / …………

di-perintahkan

Perjalanan dinas yang dituju Dari : ………………

Ke : ………………
Dengan menggunakan kendaraan:
………………

Waktu perjalanan yang di- A. Selama …. (..) hari

rencanakan Dari tanggal .. September 2017
s.d. .. September 2017
B. Dengan lumpsum biaya Rp. ………………

Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti UKG/ DIKLAT Kurikulum 2013

*coret yang tidak perlu

Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Pasal anggaran :

Keterangan ……………………..
CATATAN: ……………, 13 September 2017

Pemegang kuasa yang berhak Kepala SMP …………….,

memberi perintah jalan di-
peringatkan dengan tegas bahwa
perjalanan dinas hanya boleh
dilakukan atas biaya-biaya Negara. ……………………………..
Jika ini diperlukan untuk NIP. ……………………….
kepentingan Negara (lihat pasal 2
dan pasal 3 peraturan Perjalanan
Dinas dalam Negeri; buat tahun
1995). Jika Negara menderita
kerugian yang disebabkan karena
pemberian perintah jalan yang tidak
beralasan maka kerugian itu akan
dibebankan pada pemberi perintah
jalan itu (pasal 11 Peraturan
Pemerintah No.331/1995 jo. Pasal
50 Peraturan Pemerintah
No.5/1975).

Keterangan:
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan I. Berangkat Tanda Tiba Kembali
pegawai yang diberi Tangan
perintah jalan
Tanggal Dengan Tanggal Tanda
Kendaraan Tangan

II. DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Kantor/ Tempat yang Datang Berangkat lagi
dikunjungi

Tanggal Tanda Tanggal Dengan Tanda

Tangan Kendaraan Tangan