Pedoman Organisasi Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PDF
Pedoman Organisasi Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PDF
PEDOMAN ORGANISASI
TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN
2015
i
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
NOMOR : SK / / / 2015
tentang
Menimbang : 1. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah
sakit,Rumah Sakit Baladhika Husada perlu melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
3. Bahwa Rumah Sakit Baladhika Husada sebagai rumah sakit yang tergabung
dalam perkumpulan Kesdam V/Brawijaya perlu mengeluarkan ketetapan
pemberlakuan Pedoman Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS;
ii
SK/10/I/2015 tanggal 02 Januari 2015 tentang Hospital By Law Rumkit Tk.
III Baladhika Husada
11. Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK /001/I/2015
tanggal 05 Januari 2015 tentang Pemberlakuan Hospital By Low Rumkit Tk. III
Baladhika Husada
12. Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK/002/I/2015
tanggal 05 januari 2015 tentang Pemberlakuan Organisasi dan tugas Rumkit Tk. III
Baladhika Husada
MENETAPKAN
Menetapkan :
Pertama : Surat Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada tentang
Penetapan Pedoman Organisasi TMKPRS di lingkungan Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada.
Kedua : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
Organisasi Peningkatan Mutu.
Ketiga : Surat Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila
ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau
perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di Jember
Pada Tanggal Januari 2015
iii
KATA PENGANTAR
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Keselamatan pasien rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) dalam bentuk Buku Pedoman Organisasian TMKPRS Tingkat III
Baladhika Husada yang akan menjadi acuan bagi semua pelaksana TMKPRS dan unit lain yang
terkait.
Tim Penyusun
iv
DAFTAR ISI
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang, maka perubahan sistem nilai
di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat
menyebabkan tuntutan masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang
bermutu.
Pelayanan kesehatan menjadi kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan dan
meningkatkan kesehatan serta menanggulangi penyakit untuk kelangsungan hidup manusia.
B. Tujuan
1. Setiap Rumah Sakit TNI AD mendambakan menjadi rumah sakit yang dicintai dan
dibanggakan oleh prajurit, PNS dan keluarganya.
2. Sebagai rumah sakit umum dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan ingin
memberikan tingkat kepuasan pasien sebagai pengguna fasilitas layanan yang kita berikan.
C. Dasar Kebijakan
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Perkasad Nomor 74 tahun 2014 tanggal 2 Desember 2014 tentang organisasi dan
tugas Detasemen Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah)
10. Surat Ketetapan Komandan Denkesyah 05.04.03 Malang Nomor SK/10/I/2015
tanggal 02 Januari 2015 tentang Hospital By Law Rumkit Tk. III Baladhika Husada
11. Surat Ketetapan Komandan Denkesyah 05.04.03 Malang Nomor SK/11/I/2015
tanggal 02 Januari 2015 tentang Organisasi dan tugas Rumkit Tk. III Baladhika Husada
12. Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK /001/I/2015 tanggal 05
Januari 2015 tentang Pemberlakuan Hospital By Low Rumkit Tk. III Baladhika Husada
1
13. Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK/002/I/2015 tanggal 05
januari 2015 tentang Pemberlakuan Organisasi dan tugas Rumkit Tk. III Baladhika Husada
2
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
A. SEJARAH
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada merupakan rumah sakit di lingkungan Korem 083, dan
juga berfungsi sebagai rumah sakit integrasi bagi masyarakat umum, TNI dan keluarganya di
wilayah Jawa Timur.
Dalam perjalanannya, Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada mengalami perubahan dan
perkembangan baik secara fisik bangunan, fasilitas kesehatan maupun nama dan status rumah
sakit.
Rumah sakit ini memulai sejarahnya sejak pertengahan tahun 1946 dengan Kepala Rumah
Sakit Letkol. Dr. Soebandi. Pada tahun 2003 dengan Skep Pangdam V/Brw Nomor :
Skep/147/VIII/2003 tanggal 26 Agustus 2003 tentang Perubahan nama Rumah sakit DKT
Jember menjadi Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada dengan status tanah dan bangunan milik
TNI-AD. Dengan luas bangunan saat itu 2.727.87 m2 dengan jumlah tempat tidur sebanyak 100
dengan rincian :
1) Ruang Perawatan VIP = 2 TT
2) Ruang Pavilliun = 25 TT
3) Ruang perawatan kelas I A = 19 TT
4) Ruang perawatan kelas I B = 54 TT
Rumah Sakit Tk.III Baladhika Husada adalah Satker dibawah jajaran Denkesyah 05.04.03
Malang dan merupakan Satker sandaran bagi Satker didaerah timur Kodam V/Brawijaya dan
untuk pengembangan selanjutnya, sesuai harapan masyarakat sekitar Rumah Sakit Baladhika
Husada juga melayani masyarakat umum.
Rumah Sakit Tk.III Baladhika Husada sesuai Keputusan Menkes RI no.NK.03.05/I/2422/11
tentang Rumah Sakit Umum Tingkat III 05.04.03 Baladhika Husada Jember Propinsi Jawa Timur
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C.
3
c. Memberikan Dukungan Kesehatan kepada VIP dan VVIP atau tamu dari luar negeri yang
berkunjung ke Jawa Timur khususnya Jember.
d. Memberikan dukungan kesehatan pada penyelenggaraan latihan militer wilayah Kodam
V/ Brawijaya, baik personel maupun obat-obatan.
e. Menyelenggarakan latihan kesehatan secara bertingkat dan berlanjut dalam rangka
memberikan dukungan kesehatan pada operasi dan latihan.
f. Mengikuti latihan ATLS, BTLS dan kegawatdaruratan medik.
g. Meyelenggarakan latihan BHD dan
h. Menyelenggarakan pelatihan Keselamatan Pasien
i. Menyelenggarakan pelatihan pengumpul data
j. Menyusun dan melaksanakan program pelayanan kesehatan umum, spesialistik dan
subspesialistik yang meliputi pengujian dan pemeriksaan kesehatan serta rehabilitasi
medik penderita.
k. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan
spesialistik bagi prajurit TNI, PNS beserta keluarganya maupun masyarakat umum.
4
BAB III
VISI, MISI, MOTTO DAN TUJUAN RS
Visi :
Menjadi Rumah Sakit kepercayaan dan kebaggaan Prajurit, PNS, dan keluarganya serta
masyarakat umum di wilayah Jember dan sekitarnya
Misi :
1. Menyelenggarakan dukungan kesehatan yang handal.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima
3. Meningkatkan kualitas sumberdaya yang dimiliki melalui pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan sesuai bidang dan profesinya.
Motto :
PEDULI : Profesional Empat Dedikasi Universal Loyal Inisiatif.
Tujuan :
1. Setiap Rumah Sakit TNI AD mendambakan menjadi rumah sakit yang dicintai dan
dibanggakan oleh prajurit, PNS dan keluarganya.
2. Sebagai rumah sakit umum dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan ingin
memberikan tingkat kepuasan pasien sebagai pengguna fasilitas layanan yang kita berikan.
5
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
6
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS
TMKPRS adalah organisasi non stuktural dan independen dibawah direktur serta
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada, yang bertugas agar
tujuan pengawasan mutu di Rumah Sakit berjalan dengan baik. Tim Mutu & Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TMKPRS) dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur dan kaya fungsi
dan dapat menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien.
Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan yang
lainnya dapat dimanfaatkan secara optimal.
A. TMKPRS terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota.
B. Anggota dapat terdiri dari:
1. Penanggung jawab unit kerja
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga non medis lain
8
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG Lampiran SK Karumkit Tk.III Baladhika Husada
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Nomor SK/ /1/2015
Pada Tanggal Januari 2015
KARUMKIT
WAKARUMKIT
9
BAB VI
URAIAN JABATAN
A. Ketua TMKPRS
a. Nama Jabatan : Ketua TMKPRS
b. Pengertian :
Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan wewenang dalam
manajemen mutu, pengelolaan resiko dan keselamatan pasien di rumah sakit Tk. III
Baladhika Husada
c. Persyaratan dan Kualifikasi
a. Pendidikan Formal:
Minimal D3.
b. Pendidikan Non Formal:
Memiliki sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien
Rumah Sakit
c. Pengalaman Kerja:
Mempunyai pengalaman kerja sebagai penanggung jawab unit kerja.
d. Ketrampilan:
Memiliki kemampuan kepemimpinan, inovatif, komunikasi yang baik dan percaya
diri
e. Usia:
Usia antara 35 – 58 tahun
f. Berbadan sehat jasmani dan rohani
d. Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab langsung kepada Karumkit Tk. III Baladhika Husada
e. Uraian Tugas:
a. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakan mutu dan manajemen
keselamatan pasien Rumah Sakit.
b. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
c. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit secara efektif, efisien.
d. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia
rumah sakit dalam hal mutu Rumah Sakit.
e. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam hal mutu dan keselamatan pasien RS.
f. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota TMKPRS untuk
membahas dan menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan dengan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
g. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan.
h. Membuat laporan kinerja setiap triwulan dan akhir tahun kepada Karumkit
f. Wewenang:
a. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada Kepala Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit.
b. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit.
10
g. Hasil Kerja
a. Usulan perencanaan ketenagaan & fasilitas yang berkaitan dengan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
b. Usulan yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
B. Sekretaris TMKPRS
1. Nama Jabatan : Sekretaris TMKPRS
2. Pengertian :
a. Untuk membantu ketua menyiapkan dan mengatur tugas Tim agar dapat
diselenggarakan dengan baik.
b. Untuk menunjang kelancaran administrasi Tim .
3. Persyaratan dan Kualifikasi
a. Ketrampilan:
Memiliki kemampuan operasional komputer, administrasi dan komunikasi yang
baik.
b. Pendidikan formal
Minimal SMA
c. Usia:
d. Usia antara 25 – 58 tahun
e. Berbadan sehat jasmani dan rohani
4. Tanggung Jawab:
Membantu Ketua Tim dalam menyusun laporan secara berkala dan surat menyurat.
5. Uraian Tugas:
a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan lancar.
b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim .
c. Membuat laporan kegiatan Tim.
d. Membuat notulen setiap rapat Tim .
e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap, pedoman dan lain-
lain sehubungan dengan kegiatan Tim .
f. Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Tim sepengetahuan
Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan Tim lainnya.
g. Mengkompilasi dan mengolah data yang behubungan dengan mutu untuk menjadi
bahan pelaporan.
13
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Keterkaitan Hubungan Kerja TMKPRS Tingkat III Baladhika Husada dengan unit lain.
1. TMKPRS memonitor indikator mutu unit kerja dan membantu semua unit-unit kerja rumah
sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
2. TMKPRS berkoordinasi dengan Komite Medis, Tim PPI RS dan Tim K3 RS, untuk proses mutu
rumah sakit berjalan dengan baik.
14
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
15
BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT
A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu.
G. Tujuan
1. Umum :
Mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi rumah sakit.
2. Khusus :
a. Terlaksananya kegiatan-kegiatan pada program mutu.
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
mutu .
H. Kegiatan Rapat
Rapat dilakukan dan diadakan oleh Ketua TMKPRS dan diikuti oleh seluruh anggota. Rapat
yang diadakan ada 2 macam yaitu :
1. Rapat Terjadwal :
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan sedikitnya setiap bulan 1 kali
dengan agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua TMKPRS.
2. Rapat Tidak Terjadwal :
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh
Ketua TMKPRS untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan Mutu
dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifat insiden.
16
BAB X
PELAPORAN
A. Pengertian
Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang terkait dengan Mutu .
I. Jenis Laporan
Laporan disusun oleh Sekretaris TMKPRS dengan arahan dari Ketua TMKPRS yang
ditujukan kepada Karumkit. Adapun jenis laporan yang dikerjakan terdiri dari:
1. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat oleh Ketua TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Karumkit setiap tanggal 7 bulan berikutnya yaitu berupa Laporan
rekapitulasi sasaran mutu dari unit kerja medis maupun unit kerja non medis.
2. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ketua TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap tahun dan
diserahkan kepada Karumkit selambat-lambatnya tanggal 31 Januari tahun
berikutnya. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan pelaksanaan dan evaluasi program mutu rumah sakit.
b. Laporan SDM / Ketenagaan di TMKPRS
c. Laporan keadaan fasilitas dan sarana yang berhubungan dengan Mutu dan
evaluasi dalam1 tahun.
d. Laporan mutu selama 1 tahun beserta analisis evaluasi dan rekomendasi tindak
lanjut.
17
BAB XI
PENUTUP
Pedoman organisasi TMKPRS disusun agar dapat sebagai pegangan dan acuan dalam
melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di RS Baladhika Husada, diharapkan
dengan adanya pedoman struktur organisasi TMKPRS sistem peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS berjalan dengan efektif dan berkesinambungan, serta uraian tugas masing-masing staf
terkait dalam Struktur organisasi TMKPRS jelas.
18
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TIM AKREDITASI JEMBER
NOTA DINAS
Nomor : B / ND / / I / 2015
Dasar 1. Program Kerja Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada TA 2015 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
3. Kiranya pedoman ini dapat disetujui oleh Karumkit Tk. III Baladhika Husada
Harmat kami
Ketua TMKPRS
19