Kesesuaian antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum pada Evaluasi

Respons Pengobatan Tuberkulosis Paru setelah Enam Bulan Pengobatan

Ristaniah D. Soetikno,1 Derry2

Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran-
1

Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung, 2Bagian Radiologi Rumah Sakit Dustira

Abstrak
Evaluasi pengobatan penderita tuberkulosis paru meliputi evaluasi klinis, bakteriologis, dan radiologis. Evaluasi
bakteriologis bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi sputum yang merupakan indikator keberhasilan
pengobatan. Foto toraks merupakan pemeriksaan yang mudah, cepat dengan biaya yang relatif murah, tetapi
belum dijadikan indikator keberhasilan pengobatan. Penelitian ini bertujuan mengetahui kesesuaian antara
gambaran foto toraks dan sputum mikroskopis pada evaluasi respons pengobatan penderita tuberkulosis paru
setelah enam bulan pengobatan. Penelitian dilakukan pada 246 orang penderita baru dengan diagnosis tuberkulosis
paru yang telah mendapat pengobatan tuberkulosis selama enam bulan. Data diambil dari penelitian Proverty
Related Infection Oriented Research (PRIOR) di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung yang
berlangsung dari September 2000 sampai dengan Desember 2005. Pembacaan hasil foto toraks dilakukan oleh dua
orang ahli radiologi. Subjek penelitian berusia 15−67 tahun. Hasil pembacaan kedua ahli radiologi menunjukkan
kesesuaian antara penilaian foto toraks dan hasil mikroskopis sputum. Nilai kesesuaian hasil pembacaan oleh
ahli radiologi I adalah 0,420 (fair) dan ahli radiologi II adalah 0,446 (fair). Simpulan, terdapat kesesuaian antara
penilaian foto toraks dan hasil mikroskopis sputum pada evaluasi respons penderita tuberkulosis paru setelah enam
bulan pengobatan. Foto toraks dapat dijadikan alternatif evaluasi respons tuberkulosis paru setelah enam bulan
pengobatan. [MKB. 2011;43(3):140–5].

Kata kunci: Foto toraks, sputum mikroskopis, tuberkulosis paru

Compatibility between Chest Radiograph and Microscopic Sputum

Examination at Response Evaluation of Lungs Tuberculosis after Six
Months of Therapy

Abstract
Evaluation of pulmonary tuberculosis treatment include clinical, bacteriological, and radiological evaluation.
Bacteriological evaluation aims to detect sputum conversion as an indicator of treatment success. Chest radiograph
is simple, quick and relatively low cost, but it has not been used as an indicator of treatment success. This study
aims was to compare the compatibility between chest radiograph and microscopic sputum in patients with lung
tuberculosis after sixth months of treatment. The study was conducted on 246 new lung tuberculosis patients that
had received treatment for six months. Data was taken from Proverty Related Infection Oriented Research (PRIOR)
at Medical Faculty of Padjadjaran University in Bandung that was held from September 2000 to December 2005.
Assessment of chest radiographs was performed by two expert radiologists. Age of the subjects were 15−67 years
old. The study showed that chest radiograph assessment was compatible with sputum microscopy result. The
suitability value between them was 0.420 (fair) by the first radiologist and 0.446 (fair) by the second radiologists.
In conclusion, there is compatibility between assessment chest radiograph and microscopic sputum examination
at the responses evaluation of the lung tuberculosis patients after six months of therapy. Chest radiograph can be
an alternative for response evaluation of lung tuberculosis after six months of therapy. [MKB. 2011;43(3):140–5].

Key words: Lungs tuberculosis, microscopic sputum, thorax photo

Korespondesi: Dr. Ristaniah D. Soetikno, dr., Sp.Rad., M.Kes, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran-Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin, jalan Pasteur 38 Bandung, telepon (022) 2034915, e-mail: ristasoetikno@gmail.com

140 MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011

 Ristaniah D. Soetikno: Kesesuaian Antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum
Pendahuluan
Tuberkulosis saat ini masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat di banyak negara
terutama di negara berkembang.1,2 World Health
Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar
1,9 miliar manusia atau sepertiga penduduk
dunia ini telah terinfeksi kuman tuberkulosis.
Pada dekade ini terjadi 2,9 juta kematian akibat
tuberkulosis serta infeksi HIV dan sebagian besar
terjadi di negara berkembang.2,3
Berdasarkan pada Pedoman Penatalaksanaan
Tuberkulosis Paru, maka diagnosis tuberkulosis
paru ditegakkan berdasarkan gejala/pemeriksaan
klinis, radiologis, dan laboratorium.3 Sesuai
rekomendasi WHO, maka diagnosis tuberkulosis
paru berdasarkan pemeriksaan sputum secara
mikroskopis, oleh karena hal ini merupakan
pemeriksaan yang efisien, mudah, murah, dan
cukup cepat (dua hari).3-7 Mikroskopis sputum ini
bersifat spesifik dan cukup sensitif. Pemeriksaan
sputum juga bertujuan untuk menilai kemajuan
pengobatan dan menentukan tingkat penularan.
American Tuberculosis Association menyatakan
bahwa diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah
dengan menemukan kuman Mycobacterium
tuberculosis dalam sputum atau jaringan paru
secara biakan.6,7
Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis
paru, gambaran radiologis tidak selalu khas dan
sangat bervariasi, tetapi foto toraks merupakan
pemeriksaan penunjang pertama yang membantu
untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru,
memonitor respons pengobatan, dan membantu
dalam menghambat penyebaran infeksi.3 Selain
itu, foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat,
dan mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis.
Foto toraks juga dapat memberikan gambaran
radiologis tuberkulosis paru pada tuberkulosis
paru basil tahan asam (BTA) positif ataupun BTA
negatif, sehingga foto toraks dapat menyokong
klinisi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis
paru.4,6,7
Pengobatan tuberkulosis diberikan dalam
dua tahapan, yaitu tahap intensif dengan lama
pengobatan dua bulan dan tahap lanjutan
dengan lama pengobatan selama 6 bulan.2,7-11
Evaluasi pengobatan pada penderita tuberkulosis
paru meliputi evaluasi klinis, bakteriologis,
radiologis, efek samping obat, penanganan efek
samping obat, serta keteraturan berobat. Evaluasi
klinis dilakukan setiap dua minggu pada satu
bulan pertama pengobatan, selanjutnya setiap
satu bulan. Evaluasi bakteriologik merupakan
pemeriksaan yang penting dalam menilai respons
pengobatan dan bertujuan untuk mendeteksi
ada tidaknya konversi sputum. Adanya konversi
sputum bulan keenam merupakan indikator
MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011
keberhasilan pengobatan.2,11-15 Singla dkk.13
mengadakan penelitian tentang konversi sputum
dan menunjukkan konversi sputum terjadi lebih
dari 80% pada bulan kedua pengobatan. Evaluasi
radiologis kurang berperan terhadap evaluasi
pengobatan, karena perubahan gambaran foto
toraks terjadi lebih lambat dibandingkan dengan
perubahan bakteriologis dan bahkan dalam
tiga bulan pengobatan dapat terjadi perburukan
gambaran radiologis. Perubahan gambaran
radiologis memerlukan waktu antara enam bulan
sampai dua tahun.
Pada akhir bulan pengobatan diharapkan
penderita sudah dapat dinyatakan sembuh secara
klinis, bakteriologis, dan radiologis. Penderita
tuberkulosis yang telah dinyatakan sembuh
tetap dievaluasi minimal dua tahun setelah
sembuh untuk mengetahui adanya kekambuhan.
Pemeriksaan untuk evaluasi penderita yang telah
sembuh adalah pemeriksaan mikroskopis sputum
dan pemeriksaan radiologis.4-14
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui
kesesuaian gambaran antara foto toraks dan
mikroskopis sputum pada evaluasi respons
pengobatan tuberkulosis paru setelah enam bulan
pengobatan dan apakah pemeriksaan foto toraks
dapat dipakai sebagai alternatif evaluasi respons
pengobatan penderita tuberkulosis paru setelah
enam bulan pengobatan.
Metode
Subjek penelitian yang dipilih adalah semua
penderita dengan diagnosis tuberkulosis paru
berdasarkan pemeriksaan mikroskopis sputum
dan gambaran radiologis yang telah mendapat
pengobatan tuberkulosis selama enam bulan.
Subjek berusia ≥15 tahun dan baru pertama
mendapat pengobatan tuberkulosis. Penelitian
dilakukan di Poliklinik Subbagian Pulmonologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Dr. Hasan Sadikin Bandung, Pemberantasan
Penyakit Tuberkulosis Indonesia (PPTI) DKI
Jakarta, dan Balai Pemberantasan Penyakit Paru-
Paru (BP4) Bandung. Penelitian dilakukan dari
September 2000 sampai dengan Desember 2005.
Subjek yang memiliki penyakit penyerta seperti
diabetes melitus, gagal ginjal, artritis rematoid,
dan lupus eritematosus sistemik, tidak disertakan
dalam penelitian. Data diambil dari penelitian
Proverty Related Infection Oriented Research
(PRIOR) Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung.
Rancangan penelitian ini adalah observational
secara cross sectional. Pada penelitian ini
dilakukan evaluasi sputum dan foto toraks setelah
enam bulan pengobatan. Penderita dengan
141
 Ristaniah D. Soetikno: Kesesuaian Antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum
diagnosis tuberkulosis paru mikroskopis sputum
positif yang telah memenuhi kriteria inklusi dan
tidak memenuhi kriteria eksklusi dikelompokkan
sebagai eligible participant hingga mencapai
ukuran sampel yang ditentukan. Ukuran sampel
sebesar 246 subjek ditentukan berdasarkan
akurasi yang dikehendaki 0,80 dan bond of error
(precision) 0,05. Pemilihan subjek penelitian
dilakukan secara consecutive admissions (urutan
datang penderita).
Data pemeriksaan sputum dikelompokkan
menjadi 4 kategori berdasarkan modifikasi skala
International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD). Negatif yang berarti
tidak ditemukan basil tahan asam (BTA) dalam
100 lapang pandang. Positif 1 yang berarti
ditemukan 1–99 BTA/100 lapang pandang. Positif
2 yang berarti ditemukan 1–10 BTA/1 lapang
pandang (minimal dibaca 50 lapang pandang).
Positif 3 yang berarti ditemukan >10 BTA/1 lapang
pandang (minimal dibaca 20 lapang pandang).
Hasil pembacaan foto toraks juga
dikelompokkan menjadi 4 kategori berdasarkan
American Tuberculosis Association. Negatif
yang berarti tidak ditemukan kelainan pada
foto toraks atau adanya gambaran tuberkulosis
paru tenang yang ditandai dengan gambaran
fibrosis, kalsifikasi, dan atau penebalan pleura.
Positif 1 atau minimal lesion yang berarti bercak
dapat mengenai satu atau kedua paru, tetapi
luas bercak tidak melebihi daerah yang dibatasi
oleh garis tengah, apeks, dan iga kedua depan
atau di atas second chondrosternal junction dan
vertebra torakal keempat atau kelima. Tidak
ditemukan adanya kavitas. Positif 2 atau
moderately advanced lesion yang berarti bercak
dapat mengenai satu atau kedua paru, tetapi
Tabel 1 Distribusi Subjek Penelitian Menurut Kelompok Usia
Kelompok Usia (tahun)
<19
20─29
30─39
40─49
50─59
>60
Total
Rerata (tahun)
Median (tahun)
Simpang baku (tahun)
Minimum (tahun)
Maksimum (tahun)
142
tidak melebihi luas satu paru. Bila ditemukan
kavitas, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau
terdapat konsolidasi yang homogen, luasnya
tidak melebihi luas satu lobus paru atau sepertiga
volume satu paru. Positif 3 atau far advanced
lesion yang berarti luas bercak lebih dari luas
bercak pada positif 2 atau bila ada kavitas yang
berdiameter lebih dari 4 cm.
Data yang terkumpul disusun dalam tabel dan
selanjutnya dilakukan analisis data menggunakan
parameter coefficient of agreement Kappa (Ќ)
dengan nilai Ќ≥0,75 berarti excellent, nilai Ќ
antara 0,40 dan 0,75 adalah fair, dan nilai Ќ<0,40
adalah poor.
Pada penelitian ini nilai Kappa yang pakai
untuk kesesuaian antara mikroskopis sputum dan
foto toraks adalah nilai Kappa ≥0,40–< 0,75 (fair),
artinya peneliti akan menyarankan foto toraks
sebagai alternatif pemeriksaan pada evaluasi
setelah enam bulan terapi penderita tuberkulosis
paru apabila hasil nilai Kappa adalah fair.
Hasil
Pada penelitian ini dari ukuran sampel sebanyak
246 orang, jumlah kasus terbanyak didapatkan
pada kelompok usia 20–29 tahun, yakni 115
orang (46,8%), sedangkan jumlah kasus paling
sedikit didapatkan pada kelompok usia di atas 60
tahun (1,2%). Dari 246 subjek penelitian yang
masuk kriteria inklusi, didapat usia rerata adalah
30,36 tahun.
Data hasil pemeriksaan mikroskopis sputum
dan foto toraks yang diperoleh dapat dilihat pada
Tabel 2, sedangkan analisis data dapat dilihat
Jumlah (n = 246) %
23 9,3
115 46,8
65 26,4
27 11,0
13 5,3
3 1,2
246 100,0
30,36
27,50
10,20
15
67
MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011
 Ristaniah D. Soetikno: Kesesuaian Antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum

Tabel 2 Pembacaan Foto Toraks oleh Ahli Radiologi I dan Ahli Radiologi II berdasarkan
Pemeriksaan Mikroskopis Sputum
Foto Toraks
Sputum Negatif Positif 1 Positif 2 Positif 3 Total
I II I II I II I II I II
Negatif 221 226 15 9 3 4 0 0 239 239
Positif 1 0 1 3 2 0 0 0 0 3 3
Positif 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2
Positif 3 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2
Total 221 227 18 11 5 6 2 2 246 246
I : Ahli Radiologi I
II : Ahli Radiologi II

pada Tabel 3. menyatakan bahwa usia terbanyak penderita

Nilai Kappa hasil pembacaan oleh ahli
radiologi I secara keseluruhan adalah fair. Untuk
foto toraks dan sputum yang hasil pemeriksaannya
menunjukkan telah negatif, nilai Kappa adalah
poor, sedangkan untuk nilai Kappa dari hasil
pembacaan yang menunjukkan positif 1, positif
2, dan positif 3 adalah excellent (Tabel 3).
Nilai Kappa hasil pembacaan oleh ahli
radiologi II secara keseluruhan adalah fair. Untuk
foto toraks dan mikroskopis sputum yang hasil
pemeriksaannya menunjukkan telah negatif,
nilai Kappa adalah poor, sedangkan untuk nilai
Kappa dari hasil pembacaan yang menunjukkan
positif 1 adalah fair. Untuk nilai Kappa dari hasil
pembacaan yang menunjukkan positif 2 dan
positif 3 adalah excellent (Tabel 3).
Pembahasan
Pada penelitian ini subjek penelitian berusia
15–67 tahun dengan jumlah kasus terbanyak
didapatkan pada kelompok usia 20─29 tahun, hal
ini sesuai dengan laporan WHO tahun 2002 yang
tuberkulosis adalah 15–49 tahun. Laporan yang
sama juga didapatkan di daerah Jawa Barat pada
tahun 2003, distribusi kasus tuberkulosis paru
berdasarkan kelompok usia terbanyak pada usia
15–54 tahun, sedangkan data dari Rumah Sakit
Dr. Hasan Sadikin Bandung penderita yang
dirawat pada tahun 1995/1996 terbanyak pada
usia 15–24 tahun.
Distribusi penderita berdasarkan jenis
kelamin pada penelitian ini terbanyak pada
perempuan dibandingkan dengan laki-laki.
Keadaan ini berbeda dari laporan WHO tahun
2002, hasil penelitian Rao dan Sadiq12 tahun
2000, laporan dari provinsi Jawa Barat dan data
dari Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
tahun 1995/1996, yang semuanya mendapatkan
penderita laki-laki sedikit lebih banyak
dibandingkan dengan perempuan. Laporan WHO
menyatakan tidak ada perbedaan kemungkinan
timbulnya kasus tuberkulosis paru antara laki-laki
dan perempuan, diperkirakan jumlah penderita
laki-laki sama banyak dengan perempuan.
Dengan demikian, jumlah kasus yang selama
ini dilaporkan bahwa perempuan lebih sedikit

Tabel 3 Kesesuaian Pemeriksaan Mikroskopis Sputum dan Foto Toraks yang Dibaca oleh Ahli
Radiologi I dan Ahli Radiologi II
Ќi Se (ќ) Z P Keterangan
Kategori
I II I II I II I II I II
Keseluruhan 0,42 0,45 0,11 0,12 11,16 11,11 0,00 0,00 Fair Fair
Negatif 0,26 0,30 0,03 0,04 7,98 7,84 0,00 0,00 Poor Poor
Positif 1 1,00 0,65 0,16 0,12 6,20 5,24 0,00 0,00 Excellent Fair
Positif 2 1,00 1,00 0,20 0,11 5,03 8,98 0,00 0,00 Excellent Excellent
Positif 3 1,00 1,00 0,06 0,06 15,68 15,68 0,00 0,00 Excellent Excellent
I : Ahli Radiologi I
II : Ahli Radiologi II

MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011 143

 Ristaniah D. Soetikno: Kesesuaian Antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum
kasusnya disebabkan kemungkinan karena kurang
terdiagnosis. Beberapa alasan perempuan tidak
terdiagnosis sebagaimana mestinya, di antaranya
yaitu perempuan merasa tidak ada waktu karena
kesibukannya mengurus keluarga, masalah biaya
dan transportasi, tingkat pendidikan yang relatif
masih rendah, dan faktor sosiobudaya yang
menghambat perempuan untuk kontak dengan
petugas kesehatan laki-laki.3,4 Pada penelitian
ini jumlah penderita perempuan lebih banyak,
ini kemungkinan disebabkan beberapa alasan di
atas tidak menjadi masalah lagi seperti masalah
transportasi dan tingkat pendidikan perempuan
yang semakin tinggi saat ini.
Pada penelitian ini nilai Kappa hasil
pembacaan kedua ahli radiologi menunjukkan
kesesuaian antara hasil pemeriksaan mikroskopis
sputum dan penilaian foto toraks. Nilai Kappa
secara keseluruhan adalah fair yang artinya foto
toraks dapat dijadikan alternatif pemeriksaan
pada evaluasi respons pengobatan penderita
tuberkulosis paru setelah enam bulan pengobatan.
Nilai Kappa secara klasifikasi (negatif, positif 1,
positif 2, dan positif 3) dari ahli radiologi I dan
ahli radiologi II hasilnya bervariasi. Nilai Kappa
dari kedua ahli radiologi untuk hasil negatif
adalah poor, artinya pada hasil sputum yang telah
negatif (239 orang) ada foto toraks yang hasilnya
masih menunjukkan positif (ahli radiologi I
sebanyak 18 orang dan ahli radiologi II sebanyak
13 orang). Hal ini menunjukkan perubahan pada
foto toraks tidak secepat perubahan mikroskopis
sputum dan keadaan ini sesuai dengan pendapat
yang menyatakan perubahan foto toraks terjadi
lebih lambat dibandingkan dengan perubahan
bakteriologis dan perubahan gambaran radiologis
memerlukan waktu antara 6 bulan sampai 2
tahun.14 Nilai Kappa untuk hasil positif 1 sampai
positif 3 menunjukkan hasil fair dan excellent
pada kedua ahli radiologi, artinya hasil positif
pada mikroskopis sputum ditunjukkan juga
pada foto toraks yang menunjukkan hasil positif
(aktif). Dengan demikian, kekeliruan dapat saja
terjadi saat menilai foto toraks pada mikroskopis
sputum negatif dan kekeliruan tidak terjadi saat
menilai foto toraks pada mikroskopis sputum
positif.
Kesesuaian antara hasil pembacaan foto
toraks ahli radiologi I dan ahli radiologi II, nilai
Kappa secara keseluruhan adalah fair, artinya
tidak ada perbedaan antara kedua ahli radiologi
secara keseluruhan dalam menilai foto toraks.
Nilai Kappa secara klasifikasi hanya pada positif
1 (minimal) yang kesesuaiannya poor, sedangkan
pada klasifikasi lainnya (tidak aktif, moderate, dan
advance) hasilnya fair dan excellent, ini artinya
ada perbedaan pembacaan pada hasil positif satu
(minimal) dan hasil ini kemungkinan dipengaruhi
144
oleh subjektivitas pada saat pembacaan.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengetahui pada bulan ke berapa perubahan foto
toraks tersebut terjadi dan faktor-faktor apa saja
yang mempengaruhi ketidaksesuaian ini.
Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat
kesesuaian antara penilaian foto toraks dan
hasil mikroskopis sputum pada evaluasi respons
pengobatan penderita tuberkulosis paru setelah
enam bulan pengobatan.
Daftar Pustaka
1. Frieden RT, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ,
Dye C. Tuberculosis. Lancet. 2003;362:887–
99.
2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman nasional
penanggulangan tuberkulosis. Jakarta:
Depkes RI; 2005.
3. Mfinanga GS, Ngadaya E, Mtandu R,
Mutayoba B, Basra D, Kimaro G, dkk.
The quality of sputum smear microscopy
diagnosis of pulmonary tuberculosis in Dar es
Salaam, Tanzania. Tanzania Health Research
Bull. 2007;9(3):164–8.
4. Ben-Salma W, Ben-Kahla I, Marzouk M,
Farjeni A, Ghezal S, Ben-Said M, dkk. Rapid
detection of Mycobacterium tuberculosis in
sputum by patho-TB kit in comparison with
direct microscopy and culture. Diagnostic
Microbiol Infect Dis. 2009;65(3):232–5.
5. Anti Tuberculosis Drug Resistant in the
World, Report no. 2: prevalence and trend.
The WHO/IUATLD Global Project on Anti
Tuberculosis Resistant Surveillance. Geneva:
CDC-WHO; 2000.
6. Krunner A, Hoffner SE, Sillastu H, Danilovits
N, Levina K, Svenson SB, dkk. Spread of
drug resistant pulmonary tuberculosis in
Estonia. J Clin Microbiol. 2001;39:3339–45.
7. Srikanth P, Kamesh S, Daley P. Bleach
optimization of sputum smear microscopy
for pulmonary tuberculosis. Indian J Tuberc.
2009;56(4):178–84.
8. Arslan S, Ozdemir L, Demirel Y, Akkurt
I. The validity of the diagnostic methods
in predicting pulmonary tuberculosis. J
Microbiol Research. 2010;4(8):613–7.
9. Aditama TY. Tuberkulosis: diagnosis, terapi,
dan masalahnya. Edisi ke-4. Jakarta: Yayasan
Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia; 2002.
10. Anh DD, Borgdoff MW, Lan NTN, Gorkim
TV, Kremer K. Beijing genotype emerging in
Vietnam. Emerg Infect Dis. 2000;6:302–5.
11. Drobniewski F, Balabanova Y, Nikolayevsky
V, Ruddy M, Kuznetzov S, Zakharova S,
dkk. Drug-resistant tuberculosis, clinical
MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011
 Ristaniah D. Soetikno: Kesesuaian Antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum
virulence, and the dominance of the
Beijing strain family in Russia. JAMA.
2005;293(22):2726–31.
12. Rao NA, Sadiq MA. Recent trend in the
radiological presentation of pulmonary
tuberculosis in Pakistani adults. JPMA.
2002;52:501.
13. Singla R, Singla N, Sarin R, Arora VK.
Influence of pre-treatment bacillary load on
treatment outcome of pulmonary tuberculosis
patient receiving DOTS under revised
MKB, Volume 43 No. 3, Tahun 2011
national tuberculosis control programme.
Chest Dis Sci. 2005;47:19–23.
14. Deun A, Salim AH, Cooreman E. Optimal
tuberculosis case detection by direct sputum
smear microscopy: how much better is more?.
Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6(3):222–30.
15. Fitzgerald M, Hotaling JE, O’Donnell D,
Parsons LM, Salfinger M, Somoskovi A.
Lessons from a proficiency testing event for
acid-fast microscopy. Chest. 2001;120:250–
7.
145