SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.

01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos I dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 07 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 131 /437.52.28/2018
Tanggal 06 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol :
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 07 Februari 2018

Yang Menerima,

BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos I dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 07 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 131 /437.52.28/2018
Tanggal 06 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol : Penata Muda /III-A
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 07 Februari 2018

Yang Menerima,

KUSMIATI
NIP. 19861207 201001 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl. Ra ya K a ra n ga nd o n g No . 06 Driyo r e jo G re sik
T e lp. (0 31 ) 7 91 165 9

SURAT TUGAS
Nomor : 444/ 131 /437.52.28/2018

Dasar : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : BINTA WAHYUNI

N I P / NRPTT : 13.4.047 13396
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Bidan

2. Nama : KUSMIATI
NIP : 19861207 201001 2023
Pangkat/Gol. : Penata Muda /III-A
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Krikilan Pos I dalam

rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu pada tanggal 07
Februari 2018
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 06 Februari 2018

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala UPT Puskesmas Karangandong

dr. SITI HAFIDA NH

Paraf sasaran/yang dikunjungi NIP. 19700625 199903 2 00
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444/ 131 /437.52.28/2018

Tanggal : 06 Februari 2018

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Bantuan Transport petugas Rp.50.000

Pemantauan DDTK di
Posyandu Ke Desa Krikilan Pos
I x 2 org x 1 Kali x Rp. 25.000
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 07 Februari 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 50.000 Rp. 50.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Karangandong, Yang menerima,

1. BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

KARTIKA INDIARTI 2. KUSMIATI

NIP. 19860914 201001 2 009 NIP. 19861207 201001 2023

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 50.000
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19740825 200604 2 016
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam rangka Pemantauan DDTK di Posyandu

ke Desa Krikilan Pos I
Tanggal 07 Februari 2018

No Nama NIP/NRPTT Jabatan Uang Harian Tanda

. Tangan

1. Binta Wahyuni 13.4.047 13396 Bidan Rp 25.000,- 1.

2. Kusmiati 19861207 201001 2023 Bidan Rp. 25.000,- 2.

JUMLAH Rp 50.000,-

Gresik, 07 Februari 2018.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 / 131 /437.52.28/2018
Tanggal 06 Februari 2018

II MAKSUD TUJUAN : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

III WAKTU PELAKSANAAN : 07 Februari 2018

IV NAMA PETUGAS : 1. BINTA WAHYUNI

2. KUSMIATI

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Desa Krikilan Pos I

VI HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN :

X SARAN TINDAKAN :

XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 08 Februari 2018

Pelapor,

1. Binta Wahyuni
NRPTT. 13.4.047 13396

2. Kusmiati
NIP. 19861207 201001 2023
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos II dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 12 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 213 /437.52.28/2018
Tanggal 10 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol :
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 12 Februari 2018

Yang Menerima,

BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos II dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 12 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 213 /437.52.28/2018
Tanggal 10 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol : Penata Muda /III-A
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 12 Februari 2018

Yang Menerima,

KUSMIATI
NIP. 19861207 201001 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl. Ra ya K a ra n ga nd o n g No . 06 Driyo r e jo G re sik
T e lp. (0 31 ) 7 91 165 9

SURAT TUGAS
Nomor : 444/ 213 /437.52.28/2018

Dasar : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : BINTA WAHYUNI

N I P / NRPTT : 13.4.047 13396
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Bidan

2. Nama : KUSMIATI
NIP : 19861207 201001 2023
Pangkat/Gol. : Penata Muda /III-A
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Krikilan Pos II dalam

rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu pada tanggal 12
Februari 2018
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 10 Februari 2018

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala UPT Puskesmas Karangandong

dr. SITI HAFIDA NH

Paraf sasaran/yang dikunjungi NIP. 19700625 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444/ 213 /437.52.28/2018

Tanggal : 10 Februari 2018

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Bantuan Transport petugas Rp.50.000

Pemantauan DDTK di
Posyandu Ke Desa Krikilan Pos
II x 2 org x 1 Kali x Rp. 25.000
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 12 Februari 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 50.000 Rp. 50.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Karangandong, Yang menerima,

1. BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

KARTIKA INDIARTI 2. KUSMIATI

NIP. 19860914 201001 2 009 NIP. 19861207 201001 2023

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 50.000
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19740825 200604 2 016
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam rangka Pemantauan DDTK di Posyandu

ke Desa Krikilan Pos II
Tanggal 12 Februari 2018

No Nama NIP/NRPTT Jabatan Uang Harian Tanda

. Tangan

1. Binta Wahyuni 13.4.047 13396 Bidan Rp 25.000,- 1.

2. Kusmiati 19861207 201001 2023 Bidan Rp. 25.000,- 2.

JUMLAH Rp 50.000,-

Gresik, 12 Februari 2018.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 / 213 /437.52.28/2018
Tanggal 10 Februari 2018

II MAKSUD TUJUAN : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

III WAKTU PELAKSANAAN : 12 Februari 2018

IV NAMA PETUGAS : 1. BINTA WAHYUNI

2. KUSMIATI

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Desa Krikilan Pos II

VI HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN :

X SARAN TINDAKAN :

XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 13 Februari 2018

Pelapor,

1. Binta Wahyuni
NRPTT. 13.4.047 13396

2. Kusmiati
NIP. 19861207 201001 2023
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos III dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 13 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 234 /437.52.28/2018
Tanggal 12 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol :
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 13 Februari 2018

Yang Menerima,

BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos III dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 13 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 234 /437.52.28/2018
Tanggal 12 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol : Penata Muda /III-A
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 13 Februari 2018

Yang Menerima,

KUSMIATI
NIP. 19861207 201001 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl. Ra ya K a ra n ga nd o n g No . 06 Driyo r e jo G re sik
T e lp. (0 31 ) 7 91 165 9

SURAT TUGAS
Nomor : 444/ 234 /437.52.28/2018

Dasar : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : BINTA WAHYUNI

N I P / NRPTT : 13.4.047 13396
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Bidan

2. Nama : KUSMIATI
NIP : 19861207 201001 2023
Pangkat/Gol. : Penata Muda /III-A
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Krikilan Pos III dalam

rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu pada tanggal 13
Februari 2018
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 12 Februari 2018

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala UPT Puskesmas Karangandong

dr. SITI HAFIDA NH

Paraf sasaran/yang dikunjungi NIP. 19700625 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444/ 234 /437.52.28/2018

Tanggal : 12 Februari 2018

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Bantuan Transport petugas Rp.50.000

Pemantauan DDTK di
Posyandu Ke Desa Krikilan Pos
III x 2 org x 1 Kali x Rp. 25.000
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 13 Februari 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 50.000 Rp. 50.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Karangandong, Yang menerima,

1. BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

KARTIKA INDIARTI 2. KUSMIATI

NIP. 19860914 201001 2 009 NIP. 19861207 201001 2023

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 50.000
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19740825 200604 2 016
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam rangka Pemantauan DDTK di Posyandu

ke Desa Krikilan Pos III
Tanggal 13 Februari 2018

No Nama NIP/NRPTT Jabatan Uang Harian Tanda

. Tangan

1. Binta Wahyuni 13.4.047 13396 Bidan Rp 25.000,- 1.

2. Kusmiati 19861207 201001 2023 Bidan Rp. 25.000,- 2.

JUMLAH Rp 50.000,-

Gresik, 13 Februari 2018.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 / 234 /437.52.28/2018
Tanggal 12 Februari 2018

II MAKSUD TUJUAN : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

III WAKTU PELAKSANAAN : 13 Februari 2018

IV NAMA PETUGAS : 1. BINTA WAHYUNI

2. KUSMIATI

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Desa Krikilan Pos III

VI HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN :

X SARAN TINDAKAN :

XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 14 Februari 2018

Pelapor,

1. Binta Wahyuni
NRPTT. 13.4.047 13396

2. Kusmiati
NIP. 19861207 201001 2023
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos IV dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 08 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 150 /437.52.28/2018
Tanggal 07 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol :
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 07 Februari 2018

Yang Menerima,

BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Uang saku petugas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Krikilan Pos IV dalam rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di
Posyandu
Pada tanggal 08 Februari 2018
Menurut surat tugas perjalanan dinas Puskesmas Karangandong
Nomor : 444/ 150 /437.52.28/2018
Tanggal 07 Februari 2018

Terbilang : Rp. 25.000

Pangkat/Gol : Penata Muda /III-A
Kedudukan : Puskesmas Karangandong
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas dalam Daerah
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2018

Gresik, 08 Februari 2018

Yang Menerima,

KUSMIATI
NIP. 19861207 201001 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH KARTIKA INDIARTI

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19860914 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl. Ra ya K a ra n ga nd o n g No . 06 Driyo r e jo G re sik
T e lp. (0 31 ) 7 91 165 9

SURAT TUGAS
Nomor : 444/ 150 /437.52.28/2018

Dasar : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : BINTA WAHYUNI

N I P / NRPTT : 13.4.047 13396
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Bidan

2. Nama : KUSMIATI
NIP : 19861207 201001 2023
Pangkat/Gol. : Penata Muda /III-A
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Krikilan Pos IV dalam

rangka Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu pada tanggal 08
Februari 2018
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 07 Februari 2018

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala UPT Puskesmas Karangandong

dr. SITI HAFIDA NH

Paraf sasaran/yang dikunjungi NIP. 19700625 199903 2 00
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444/ 150 /437.52.28/2018

Tanggal : 07 Februari 2018

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Bantuan Transport petugas Rp.50.000

Pemantauan DDTK di
Posyandu Ke Desa Krikilan Pos
IV x 2 org x 1 Kali x Rp. 25.000
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 08 Februari 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 50.000 Rp. 50.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Karangandong, Yang menerima,

1. BINTA WAHYUNI
NRPTT. 13.4.047 13396

KARTIKA INDIARTI 2. KUSMIATI

NIP. 19860914 201001 2 009 NIP. 19861207 201001 2023

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 50.000
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19740825 200604 2 016
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam rangka Pemantauan DDTK di Posyandu

ke Desa Krikilan Pos IV
Tanggal 08 Februari 2018

No Nama NIP/NRPTT Jabatan Uang Harian Tanda

. Tangan

1. Binta Wahyuni 13.4.047 13396 Bidan Rp 25.000,- 1.

2. Kusmiati 19861207 201001 2023 Bidan Rp. 25.000,- 2.

JUMLAH Rp 50.000,-

Gresik, 08 Februari 2018.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. SITI HAFIDA NH dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19700625 199903 2 006 NIP. 19740825 200604 2 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 / 150 /437.52.28/2018
Tanggal 07 Februari 2018

II MAKSUD TUJUAN : Kegiatan Pemantauan DDTK di Posyandu

III WAKTU PELAKSANAAN : 08 Februari 2018

IV NAMA PETUGAS : 1. BINTA WAHYUNI

2. KUSMIATI

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Desa Krikilan Pos IV

VI HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN :

X SARAN TINDAKAN :

XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 09 Februari 2018

Pelapor,

1. Binta Wahyuni
NRPTT. 13.4.047 13396

2. Kusmiati
NIP. 19861207 201001 2023