RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.T TANGGAL PENGKAJIAN : 5 April 2018

DX MEDIS : TB

S O A P I E
 Klien  TD = 130/80 Ketidakefe Setelah dilakukan  Melakukan nebul S:
mengatakan mmHg ktifan tindakan keperawatan 3 dengan combifen  Klien mangatakan
sesak  N = 102 bersihan jam, tidak ada sumbatan dan pulmicort sudah tidak sesak lagi
semejak tadi x/menit jalan jalan nafas . O:
 Obs RR,
pagi  RR= 30 nafas Kriteria hasil :  TD = 130/90 mmHg
 Klien  Tidak ada suara nafas kedalaman dan
x/menit  N = 88 x/menit
mengatakan  SaO2 = 90% tambahan kesimentrisan  RR = 24 x/menit
batuk sudah 5  T = 36,5 C  RR regular 12-20 klien dalam  T = 36,2 C
tahun tapi  Wheezing kali/menit bernafas  SaO2 = 98 %
belum pernah pada semua  Observasi  Wheezing (-)
diperiksakan  Sputum (-)
lapang paru adanya suara A : Masalah teratasi
 Batuk (-) P:
nafas tambahan
Intervensi :  Hentikan intervensi,
 Monitor TTV
 Mempersiapkan untuk klien KRS
melakukan TTV  Monitor batuk
 Mempersiapkan dan  Pemberian
melakukan nebul metilpregnosilon
125 mg IV
 Monitor RR,
kedalaman dan  Pemberian O2
kesimetrisan NRBM 10 lpm
pernafasan
 Obs warna kulit
 Catat ada/ tidaknya
suara nafas tambahan
 Evaluasi reflek batuk
 Posisikan semifowler
 Kolaborasi pemberian
obat mukolitik sesuai
indikasi
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. M TANGGAL PENGKAJIAN : 6 April 2018

DX MEDIS : Hematemesis Melena

S O A P I E
 Klien  TD = 60/40 Kekurang Setelah dilakukan  Melakukan S:
mengatakan mmHg an volume tindakan keperawatan 3 pengukuran TTV  Klien mengatakan
BAB cair dan  N = 70 cairan jam, kekurangan cairan  Melakukan masih lemas
hitam  x/menit klien dapat teratasi .
pemasangan IV
O:
sebanyak ± 10  RR= 20 Kriteria hasil :  TD = 80/70 mmHg
 Suhu (36,5-37,5C) line dan
kali x/menit  N = 72 x/menit
 Klien  T = 39 C  Tidak ada perubahan pemberian cairan  RR = 18 x/menit
mengeluh  Klien gelisah status mental NS ( rehidrasi  T = 37,8 C
perut terasa
 RR (12-20 x/menit)
1000cc)  Wheezing (-)
nyeri  Pemberian obat A : Masalah belum teratasi
 Muntah darah  TD (100-140/60-90
atapugit (PO), P:
7-8 kali mmHg)  Lanjutkan intervensi
omeprazole 40
 Klien  Turgor kulit baik
mg (IV)
mengeluh  Tidak ada kelemahan
lemas  Pengambilan
Intervensi :
sampel darah DL
 Mempersiapkan untuk
dan SE
melakukan TTV
 Mempersiapkan dan
mengambil sampling
darah untuk
pemeriksaan DL,
ureum kreatinin, gula
darah, SGOT, SGPT,
SE
 Memberikan obat oral :
atapugit
 Mempersiapkan alat
 dan memasang IV line
untuk resusitasi
 Memberikan obat
suntik melalui IV
 Observasi status
mental
 Monitor adanya tanda
dehidrasi
 Ajurkan klien untuk
meningkatkan intake
cairan
 Berikan cairan sesuai
dengan intruksi dokter
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny S TANGGAL PENGKAJIAN : 7 April 2018

DX MEDIS : Dyspepsia syndrome

S O A P I E
 Klien  TD = 130/80 Nyeri akut Setelah dilakukan  Melakukan S:
mengatakan mmHg tindakan keperawatan 3 pengukuran TTV  Klien mangatakan nyeri
nyeri pada  N = 102 jam, nyeri teratasi .  Pemasangan IV perut berkurang
uluati seperti x/menit Kriteria hasil : O:
line dan
tertususk-  RR=  Menggunakan lankah-  TD = 130/90 mmHg
pemberian cairan
tusuk 20x/menit langkah oencegahan  N = 88 x/menit
 Diare (-),  T = 36,5 C nyeri
NS 20 tpm  RR = 20 x/menit
muntah 2 kali  Pemberian  T = 36,2 C
 Menggunakan teknik
omeprazole 40 A : Masalah belum teratasi
relaksasi
mg (IV) P:
 Melaporkan nyeri  Lanjutkan intervensi
 Observasi respon
terkontrol
non verbal
Intervensi :
terhadap nyeri
 Mempersiapkan untuk
melakukan TTV
 Mempersiapkan alat
dan mengambil
sampling darah
 Memperispkan dan
memasang IV line
 Memberikan obat
suntik
 Mengkaji nyeri secara
komperhensif
 Obs isyarat non verbal
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. R TANGGAL PENGKAJIAN : 8 April 2018

DX MEDIS : Close Fraktur Femur

S O A P I E
 Klien  TD = 110/70 Nyeri akut Setelah dilakukan  Melakukan S:
mengatakan mmHg tindakan keperawatan 3 pengukuran TTV  Klien mangatakan nyeri
terjatuh  Nadi = 84 jam, nyeri teratasi .  Pemasangan IV sudah mulai berkurang
tertabrak saat x/menit Kriteria hasil : O:
line dan
bermain  RR = 22  Menggunakan lankah-  TD = 110/90 mmHg
pemberian cairan
sepeda x/menit langkah oencegahan  N = 82 x/menit
 Klien  T = 36,4 C nyeri
NS 20 tpm  RR = 20 x/menit
mengeluh  Pemberian  T = 36,6 C
 Menggunakan teknik
nyeri pada omeprazole 40 A : Masalah belum teratasi
pangkal paha relaksasi
mg (IV) P:
sebelah kanan  Melaporkan nyeri  Lanjutkan intervensi
 Pemberian
terkontrol
analgesic
Intervensi :
(ketorolac 500
 Mempersiapkan untuk
mg (IV))
melakukan TTV
 Melakukan balut
 Mempersiapkan alat
bidai pada area
dan mengambil
fraktur
sampling darah
 Observasi respon
 Memperispkan dan
non verbal
memasang IV line
terhadap nyeri
 Memberikan obat
suntik
 Mengkaji nyeri secara
komperhensif
 Obs isyarat non verbal
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn M TANGGAL PENGKAJIAN : 9 April 2018

DX MEDIS : AFI

S O A P I E
 Klien  TD = 110/70 Hipertermi Setelah dilakukan  Melakukan S:
mengatakan mmHg a tindakan keperawatan 3 pengukuran TTV  Klien mangatakan
pusing  Nadi = 84 jam, hiipertermia dapat  Pemasangan IV sudah tidak pusing
 Demam sejak x/menit teratasi . O:
line dan
tadi siang  RR = 22 Kriteria hasil :  TD = 110/70 mmHg
 Termperatur (36,5- pemberian cairan
x/menit  N = 82 x/menit
 T = 38,0 C 37,5C) NS 20 tpm  RR = 20 x/menit
 Tidak terdapat pusing  Pemberian  T = 37,3 C
 Tidak ada perubahan antipiretik A : Masalah tertasi
(antrain 40 mg P:
warna kulit
(IV))  Hentikan intervensi,
 TD (100-140/60-90 klien KRS
mmHg)  Menganjurkan
untuk tetap
 Hidrasi adekuat
memperbanyak
Intervensi :
minum
 Mempersiapkan untuk
melakukan TTV
 Mempersiapkan alat
dan mengambil
sampling darah
 Memperispkan dan
memasang IV line
 Memberikan obat
suntik
 Monitor suhu tubuh
klien
 Kolaborasi pemberian
 antipiretik
 Anjurkan banyak
minum
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn W TANGGAL PENGKAJIAN : 10 April 2018

DX MEDIS : vullnus appertum

S O A P I E
 Klien  TD = 120/70 Kerusakan Setelah dilakukan  Melakukan S:-
mengatakan mmHg integritas tindakan keperawatan 3 pengkajian luka O:
telah  Nadi = 84 jaringan jam, integritas jaringan  Membersihkan  Luka telah menyatu
mengalami x/menit klien membaik. luka dan dibalut tule dan
kecelakaan  RR = 22  Mejahit luka kasa
dan terluka x/menit Kriteria hasil : (hecting) A : Masalah teratasi
pada kaki  T = 36,4 C NOC : Penyembuhan  Mengoleskan P:
sebelah kanan luka dengan  Hentikan intervensi,
dan sudah di luka primer : klien KRS
antiseptic
heacting  Tidak ada kemerahan (gentamicin
kemarin disekitar luka salep)
malam,  Tidak ada lebam  Membalut luka
namun disekitar luka dengan tule dan
darahnya kasa
tetap  Tidak ada
merembes peningkatan suhu
pada perban disekitar luka
Intervensi :

NIC : Perawatan luka

 Monitor karakteristik
luka, (termasuk
drainase, warna,
ukuran, bau)
 Bersihkan luka
dengan NS atau
cairan yang tidak
 beracun
 Oleskan salep sesuai
dengan lesi