No.Reg.

RETRET KEPEMIMPINAN GEMA ROHANI ANGKATAN KE-21

DATA PRIBADI PESERTA

A. Faktual

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………

2. Nama Panggilan :…………………………………………………………………………
3. Nomor Kontak : …………………………………………………………………………
4. Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………
5. Tempat Tanggal Baptis / Krisma :…………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………
7. Alamat Sekarang :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Pendidikan Sekarang :…………………………………………………………………………
9. Alamat Sekolah / Kampus :…………………………………………………………………………
10. Nama Ayah :…………………………………………………………………………
 Pekerjaan :…………………………………………………………………………
 Agama :…………………………………………………………………………
 Alamat :…………………………………………………………………………
11. Nama Ibu :…………………………………………………………………………
 Pekerjaan :…………………………………………………………………………
 Agama :…………………………………………………………………………
 Alamat :…………………………………………………………………………
12. Jumlah Saudara Kandung :…………………………………………………………………………
13. Saudara Anak Nomor :…………………………………………………………………………

B. Wawasan Kepribadian
1. Hobby (Lebih dari Satu) :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Bakat / Keterampilan yang Dimiliki :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

3. Keberhasilan yang Pernah Dicapai :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

4. Sifat Positif yang Menonjol :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

5. Sifat Negatif yang Menonjol :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

6. Sifat dan Sikap yang Tidak

Disukai dari Orang Lain :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
 No.Reg.
RETRET KEPEMIMPINAN GEMA ROHANI ANGKATAN KE-21

C. Wawasan Organisasi
1. Kegiatan yang Diikuti (di Sekolah, Gereja, Lingkungan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dalam kegiatan tersebut, Saudara berperan sebagai:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kegiatan Pembinaan yang pernah Diikuti (Nama Kegiatan, Waktu & Tempat Pelaksanaan,
Nama Pembina):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Tentang Latihan Kepemimpinan ini:

1. Siapa yang menghubungi Saudara?
Nama dan Nomor Kontak :. …………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Saudara harapkan dari Latihan Kepemimpinan ini?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sanggupkah Saudara mengikuti Latihan Kepemimpinan ini secara total dan menaati semua
peraturan dengan disiplin dan penuh tanggung jawab?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah Saudara pernah menderita penyakit berat/serius? Sebutkan jika ada.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Apakah Saudara mengidap penyakit bawaan yang serius? Sebutkan jika ada.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah Saudara mempunyai cacat fisik? Sebutkan jika ada.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………, …… /…… / 20……

(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Catatan: Lengkapi dengan pas photo ukuran 3 x 4 (1 lembar)