POMR NEURO DZIKRULLOH ABDI (2016-051)

Nama : Ny.P Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 72 th Alamat : tampur rejo, kediri
Pekerjaan : wiraswasta
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem Initial Diagnose Planning
List Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny.P 72 th Ny.P 72 th 1.Nyeri Dx Klinis - USG Medikamentosa - GCS - Menjelaskan
KU : nyeri saat berjalan - Sakit ketika kronik - Sakit ketika - Foto Thoraks - VS proses penyakit
RPS : berjalan 3 bln berjalan 3 bln - EKG Morphine sulfat - Keluhan pd pasien
- Sakit saat berjalan - Nyeri pada - Nyeri pada - Kadar Gula tab 15 mg 2 dd I pasien - Menjelaskan ttg
sudah 3 bln pinggul D/S pinggul D/S Darah - Efek faktor resiko
- Nyeri pada daerah - Semakin nyeri - Semakin nyeri - Profil lipid Nortriptyline samping - Menjelaskan
pinggul sebelah kanan ketika gerak ketika gerak - DL 25mg tab 2ddI obat planning dx dan
dan kiri - Kaki kanan - Kaki kanan - RFT tx pd pasien
- Ketika bangun tidur dan kiri sulit dan kiri sulit Pregabalin -Menjelaskan
terasa sakit. digerakkan digerakkan 150mg cap 2ddI komplikasi dan
- Nyeri semakin berat - Putus kontrol - Putus kontrol prognosis
jika dibuat jalan, gerak Ca serviks 5 Ca serviks 5 Bioneuron 5000 penyakit pd
dan miring kanan dan bln bln 2ddI pasien
kiri - Ca serviks - Ca serviks
- Nyeri menghilang sudah 37 th sudah 37 th
ketika duduk dan jalan - Fistula - Fistula Konsultasi dokter
dengan sambil rectovaginalis rectovaginalis saraf dan urologi
memegang kemaluan - Paraparese - Paraparese
- Kaki kanan sulit jalan - Radiologi :
karna sakit dan kaki Terdapat lesi Dx Topis
kiri terasa berat sejak 3 liti pada ramus - Sistem saraf
bln inferior et os tepi
- Awalnya pasien rutin pubis kiri
kontrol karna sakit Ca Tampak lesi Dx Etiologis
serviks kemudian opaque uk.5.8 - Cancer pain
sudah 5 bln tidak x 2,13 cm
kontrol dan timbul terproyeksi DD :
keluhan seperti pada cavum neuropatik
sekarang. pelvis pain
- Pasien sudah berobat
ke dokter obgyn tetapi
masih belum sembuh
- Terapi sinar radiasi
32x di soetomo
- Mual (-) muntah (-)
sesak (-)
- BAB bisa tetapi
biasanya ngrembes ke
depan
- BAK ngompol terus
 dan merembes
- Makan/minum (+)

RPD :
- Ca serviks sudah 37
th, operasi batu
kencing thun 97, HT
(-), DM (-)
RPK :
- Tidak ada yang seperti
ini, HT (-), DM (+)
Rpsos : tidak merokok,
menikah usia 16 th
Pmx Fisik :
Keadaan umum :
tampak sakit
Vital Sign
- TD 130/80 mmHg
- N 87x/mnt
- t 36
- RR 20 x/mnt

K/L
- Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-)
- Thorax
Cor= S1S2 tunggal,
gallops(-), murmur(-)
Pulmo= vesikuler,
ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen
I= datar, simetris
P= supel, distensi(-),
nyeri tekan
epigastrium(-), H/L
ttb,
P= meteorismus (-)
A= BU (+)N
Ekstremitas : akral
hangat, udem (-),

Status Neurologis
 - GCS : 4-5-6
- M.S : -
- N. Cranialis : PBI
3mm/3mm,
RCL/RCTL +/+, N.III-
XII dbn
- Motorik
+5 +5
+4 +3
- Sensorik : dbn
- Reflek fisiologi
BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
KPR +2 / +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis :
Babinski -/-
chaddock -/-
hofman trommer -/-
- Sistem otonom : dbn
- Gambaran radiologi:
Terdapat lesi liti pada
ramus inferior et os
pubis kiri
Trabekulasi tulang
normal
Sacroiliac join dan hip
join kanan kiri normal
Tak tampak
fraktur/subluksasi/disl
okasi
Shanton’s line kanan
kiri normal
Tampak lesi opaque
uk.5.8 x 2,13 cm
terproyeksi pada
cavum pelvis