Kasus 2

Laporan Kejadian
Seorang karyawan memutuskan untuk sarapan dengan roti bakar. Di dapur terdapat bermacam –
macam peraltan seperti oven toaster, microwave, press toaster, karyawan ini memilih
menggunakan oven toaster untuk memanggang roti tersebut, setelah mempersiapkan roti dan
perlengkapannya dia mulai menggunakan oven toaster sekitar jam 8:15 dan menggunakan level
medium untuk memanggangnya kemudian dia meninggalkan ruangan dapur tersebut menuju
ruang kerja. 5 menit kemudian (8:20) terdengar suara alarm kebakaran dan sekitar 250 karyawan
di evakuasi dari gedung. Pemadam kebakaran tiba di lokasi pada jam 8:30, status aman
diumumkan pada jam 8:45, karyawan diperkenankan kembali bekerja pada jam 9:00

Data Yang Didapatkan

Interview Karyawan tsb

Karena meja kerja saya berada di dekat dapur sehingga bila saya tinggalkan dapur saya tetap
dapat mendengar suara bel oven toaster bila sudah selesai, sesampainya di meja, saya
mendapat telephone, karena saya tahu bahwa level medium akan berjalan selama 2 menit dan
oven akan mati dengan sendirinya. Setelah beberapa saat saya berjalan menuju dapur untuk
mengabil roti bakar yang telah saya buat, tetapi saya melihat asap keluar dari dapur dan berasal
dari oven toaster, saya langsung melakukan evakuasi dan melaporkan posisi api pada team
emergency.

Interview pihak pemadam kebakaran

Kita diberi tahu bahwa sumber api berada di lantai 2 karena oven toaster, setelah sampai di
dapur terlihat makanan yang berada dalam oven telah terbakar dan ovennya masih menyala, api
saya padamkan dan oven saya matikan. Yang perlu diperhatikan bahwa saat itu tombol power
masih dalam posisi “on”.

Inspeksi peralatan dan dapur

Beberapa hal ditemukan terkait dengan oven toaster.
 Dari pengamatan pada tombol power, ditemukan bahwa 1 dari 5x penekanan tombol ini
akan mengalami lengket. Karena itu pengguna toaster harus mengangkat tombol ini bila
proses memanggang telah selesai.
 Ditemukan bekas – bekas panggangan di dasar oven yang tidak pernah dibersihkan
dalam jangka waktu beberapa bulan.
 Tidak ada PIC untuk merawat peralatan di dapur.
 Tidak ada rekaman yang menyatakan bahwa peralatan ini telah diinspeksi.
Ditemukan beberapa sign yang ditempel didekat peralatan listrik tersebut dengan kalimat: T
“Dilarang meninggalkan makanan yang sedang dimasak”
Dari pertanyaan yang dilakukan pada karyawan sekitar, sudah menjadi hal yang biasa bila
karyawan tidak mengikuti sign tersebut. Beberapa orang berasumsi bahwa banyak karyawan
tidak mengikuti sign itu karena mereka mendengar gossip ada kecelakaan micromave di tempat
lain tetapi tidak jelas, kemudian sign ini dipasang beberapa bulan setelah kejadian tersebut dan
tidak ada komunikasi setelahnya.