62 114 1 SM PDF
62 114 1 SM PDF
Abstrak
Anak laki-laki umur 10 tahun 9 bulan dirawat di bangsal anak RSUP Dr.
M. Djamil Padang dengan keluhan sukar berdiri sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat
penyakit sekarang adalah pasien sering kram otot betis dan jika mau berdiri,
berjongkok terlebih dahulu, kedua tangan bertumpu pada kedua lutut (manuver
Gowers) sejak usia 3 tahun. Pasien sering jatuh ketika berjalan sejak usia 5 tahun
dan dada mulai tampak membusung ke depan. Sejak usia 8 tahun harus di bantu
untuk berdiri dan berjalan dengan posisi kaki berjinjit. Riwayat keluarga dengan
kelainan otot tidak ada. Pemeriksaan fisik ditemukan lordosis, pseudohipertropi
m.gastrocnemeus, kekuatan otot ekstremitas inferior berkurang dari normal.
pemeriksaan kadar creatine kinase meningkat yaitu 1860 U/L (normal : 24- 170
U/L). elektromiogram menyokong untuk miopati dengan gambaran gelombang
positif, fibrilasi, amplitudo rendah dan pontensial polifasik. Biopsi otot tidak
dilakukan karena keluarga menolak. Pada pasien ini diberikan prednison 0,75
mg/kg BB/hari, suplemen kalsium dan vitamin D.
Kata kunci : distrofi muskular duchenne, manuver Gowers, creatine kinase
Abstract
A 10 years and 9 months old boy was hospitalized in Pediatric Department
of Dr.M. Djamil Hospital Padang with chief complaint need help for standing
since 2 years ago. The Symptons were he had recurrent cramps and needing to
turn onto his front and rise to standing from the floor using a broad-based stance
with the support of his hand on his thigh (Gowers maneuver) since seven years
ago. He often fall when he walked and appearance lordotic posture since five
years old. Since eight years old he needed for standing and walking with his toes.
The patient was born with vaccum extraction, with body birth weight 2900 grams,
full term. No family history of muscle disease. Physical examination founded
lordosis, pseudohypertrophy of the calves, weakness of muscles of inferior
extremities with sensory was normal. Level of creatine kinase was 1860U/L
(normal: 24-170 U/L). Electromyography showed myopathic with characterized
fibrillations, positive waves, low amplitudepolyphasic potentials. Muscle biopsy
could not be done because his parents not agree. The therapy for this patient was
prednisone 0,75 mg/kgbb/day, supplement orally calcium and vitamin D.
Key words : Duchenne Muscular Dystrophy, Gowers maneuver, muscle disease
196
Majalah Kedokteran Andalas, Vol.33. No.2. Juli –Desember 2009 197
KASUS Pedigree
Seorang anak laki-laki A, ♀ > < ♂
berumur 10 tahun 9 bulan dirawat di
IRNA D IKA RSUP Dr. M. Djamil ♂ > < ♀ ♀ ♀ ♂
Padang dari tanggal 6 April sampai 16 ♀ ♂
April 2009, kiriman RSUD
Payakumbuh dengan keterangan Pasien merupakan anak pertama
suspek Distrofi Muscular Progresif dari tiga bersaudara, lahir vakum, di
(DMP). Alloanamnesis diperoleh dari rumah sakit, cukup bulan, ditolong
ibu kandung dengan keluhan utama dokter dengan berat badan lahir 2900
sukar berdiri sejak 2 tahun sebelum gram, ibu tidak ingat panjang badan
masuk rumah sakit. lahir, anak langsung menangis kuat.
Riwayat penyakit sekarang, Pasien telah mendapat imunisasi dasar
Anak sering kram otot betis sejak 7 lengkap, ada scar BCG. Riwayat
tahun sebelum masuk rumah sakit, tumbuh kembang terlambat dimana
dibawa ke tukang pijit, anak tampak anak bisa tengkurap pada umur 5
kesakitan atau menangis jika kram bulan, duduk umur 9 bulan, berdiri
terjadi. Anak kesulitan kalau berdiri umur 12 bulan, berjalan dengan baik
sejak 7 tahun sebelum masuk rumah umur 24 bulan, bicara umur 24 bulan.
sakit, ketika akan berdiri anak Ayah pasien berusia 36 tahun,
berjongkok terlebih dahulu, kedua pendidikan SMA bekerja sebagai sopir
tangan bertumpu pada kedua lutut dengan penghasilan + Rp.1500000. Ibu
secara pelan satu persatu dan anak berusia 32 tahun, pendidikan MAN,
sering terjatuh sewaktu berjalan sejak 5 sebagai Ibu rumah tangga. Riwayat
tahun sebelum masuk rumah sakit dan makanan: ASI dari lahir sampai umur 4
diikuti dada mulai membusung bulan, susu formula dari umur 4 bulan
kedepan. Sejak 2 tahun sebelum masuk sampai sekarang, buah biskuit umur 4
rumah sakit, kadang anak harus dibantu bulan, nasi tim umur 8 bulan, nasi biasa
untuk berdiri dan berjalan dengan umur 12 bulan, 2-3 kali sehari 5 sendok
posisi kaki berjinjit. Ketika berumur 7 makan/kali, daging ayam 4 kali
bulan anak pernah jatuh dari tempat seminggu, ikan 3 kali seminggu, telur 3
tidur ketinggian 30 cm, anak tidak kali seminggu. Kesan kualitas dan
mengalami kelainan apapun setelah kuantitas kurang. Tinggal di rumah
trauma. Tidak ada demam, batuk pilek permanen, sumber air minum dari
dan mual muntah. Buang air kecil dan sumur, jamban keluarga di dalam
buang air besar tidak ada keluhan. rumah, sampah dibakar, dengan kesan
Anak telah dibawa berobat ke RSUD higiene dan sanitasi cukup.
Payakumbuh, kemudian dirujuk ke Pada pemeriksaan fisik anak
RSUP Dr. M Djamil Padang dengan tampak sakit ringan dan sadar. Tekanan
keterangan suspek Distrofi Muscular darah 100/70 mmHg, laju nadi 90
Progesif (DMP). x/menit, laju nafas 24 x/menit, suhu 37
Pasien pernah mendapat terapi C tinggi badan 112 cm, berat badan
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) selama 15,5 kg. Berat badan menurut umur
6 bulan, kontrol ke dokter Spesialis (BB/U) 44,28%,
Anak dan dinyatakan sembuh. Tidak
ada anggota keluarga yang menderita
sakit seperti ini.
Iskandar Syarif, Widiasteti, DISTROFI MUSKULAR DUCHENNE 198
tinggi badan menurut umur (TB/U) tanda vital dalam batas normal. Hasil
78,8%, berat badan menurut tinggi pemeriksaan EKG didapatkan fre-
badan (BB/TB) 77,5%. Kesan status kuensi jantung 96 kali/menit, irama
gizi kurang. Kulit teraba hangat. Tidak sinus, interval P-R normal, tidak ada
teraba pembesaran kelenjer getah tanda-tanda LVH-RVH. Kadar creatine
bening. Konjungtiva tidak anemis, kinase 1860 U/L (normal: 24-170 U/L).
sklera tidak ikterik, pupil isokor Kesan: peningkatan kadar creatine
diameter 2 mm, reflek cahaya +/+ kinase.
normal. Tonsil ukuran T2-T2 tidak Hari ke-10 rawatan, dilakukan
hiperemis, faring tidak hiperemis. Dada pemeriksaan Elekromiogram
simetris, tidak ada retraksi. Pada m.Gastrocnemius kanan pada istirahat
pemeriksaan paru didapatkan suara (resting) ditemukan gelombang positif,
nafas vesikuler, serta tidak ditemukan fibrilasi, recruitment ditemukan
adanya ronki dan mengi. Pada amplitudo rendah dan potensial
pemeriksaan jantung tidak terlihat iktus polifasik. EMG tidak dapat dilanjutkan
tapi teraba 1 jari medial linea midclavi- karena pasien tidak kooperatif. Kesan:
cularis sinistra ruang intercostals V, menyokong untuk miopati, disarankan
irama teratur, tidak ada bising. biopsi otot. Untuk terapi diberikan
Abdomen datar, perabaan supel, hati prednison dengan dosis 3 x 3,5 mg,
dan limpa tidak teraba dan terlihat lycalvit 2x1 cth, dan kepada keluarga
punggung lordosis. Status pubertas dijelaskan kegunaan prednison bukan
A1M1P1. Pada anggota gerak untuk menyembuhkan penyakit anak,
didapatkan akral hangat, perfusi perifer tetapi prednison hanya untuk memper-
baik, reflek fisiologis menurun, tidak lambat progresifitas penyakit. Pasien
ditemukan reflek patologis, muskulus diperbolehkan pulang dengan anjuran
gastrocnemeus membesar dan tidak ada untuk kontrol secara rutin ke poli Anak
5555 / 5555 di RSUP Dr. M. Djamil Padang atau ke
spasme. Kekuatan otot ,
5543 / 3455 RSUD Payakumbuh.
dengan sensoris normal. Berjalan
dengan cara berjinjit (waddling gait). TINJAUAN PUSTAKA
Hasil pemeriksaan laborato- Definisi
rium: hemoglobin 10,6 gr%, leukosit Distrofi muskular Duchenne
7.300/mm3, hitung jenis 0/1/2/59/35/3. adalah suatu penyakit otot herediter
Pada pemeriksaan urine didapatkan yang disebabkan oleh mutasi genetik
protein negatif, reduksi negatif, pada gen dystropin yang diturunkan
leukosit 0-1/LPB, eritrosit negatif. secara x-linked resesif mengakibatkan
Feces dalam batas normal. Diagnosis kemerosotan dan hilangnya kekuatan
sementara suspek distrofi muskular otot secara progresif.(1,6)
progresif tipe Duchenne, Gizi kurang
dengan perawakan pendek dan Epidemiologi
psikomotor delay. Insiden distrofi muskular
Pasien di tatalaksana dengan Duchenne hampir 1 kasus dari 3300
pemberian makanan biasa 1300 kkal kelahiran hidup bayi laki-laki. Bentuk
dan roborantia. Direncanakan untuk paling sering dari penyakit ini adalah
pemerik-saan creatinin kinase, EKG, x-linked resesif (ibu carrier), 70% dari
EMG dan biopsi otot. kasus pria dengan kelainan ini
Hari ke-2 rawatan, pasien tidak mewarisi mutasinya dari ibu yang
ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik membawa satu salinan gen DMD tetapi
Majalah Kedokteran Andalas, Vol.33. No.2. Juli –Desember 2009 199
hampir 30% kasus terjadi mutasi dari 2 juta pasangan dasar, produknya
spontan. Oleh karena itu hampir dinamakan dystropin.(1,5,9,10)
sepertiga laki-laki dengan distropfi Dystropin merupakan protein
muskular Duchenne tidak memiliki dengan jumlah sedikit yang
riwayat keluarga dengan distrofi membentuk 0,002% dari total protein
muskular.(7) Pasien distrofi muskular otot. Dystropin adalah protein
Duchenne yang tidak memiliki riwayat sitoskeletal dengan globular amino
keluarga mungkin merupakan hasil seperti tangkai terpusat dan globular
germinal mosaicism pada kromosom X carboxy. Dystropin terletak pada
(suatu mutasi yang muncul sebelum permukaan dalam sarcolemma,
kelahiran ibu), dimana ibu adalah berkumpul sebagai homotetramer yang
carrier, tetapi tidak ada anggota dihubungkan dengan aktin pada amino
keluarga lain yang terkena distrofi terminus dan dengan glikoprotein pada
muskular Duchenne. Kemungkinan carboxy terminus.(1,9) Dystropin
lain adalah ibu atau ayah memiliki berperan dalam memberikan kekuatan
gonadal mosaicism, suatu mutasi baru otot dan kestabilan membran otot.(1)
pada sel-sel bibit maternal atau Mutasi gen yang terjadi pada
paternal.(1) Distrofi muskular Duchenne distrofi muskular Duchenne adalah
merupakan bentuk yang paling banyak delesi dan duplikasi. Fenotip distrofi
dan paling dikenal diantara distrofi mulekular Duchenne tidak selalu
muskular, dimana gejala dapat terlihat berhubungan dengan ukuran delesi
pada usia 3-5 tahun atau sebelum usia pada gen dystropin, tetapi sangat
12 tahun.(3,4) berpengaruh pada sintesis dystropin.
Delesi merusak codon triplet sehingga
Etiologi merubah konsep pembacaan, terjadi
Pada distropi muskular penghentian prematur codon dan
Duchenne terjadi mutasi pada gen sintesis dystropin terhenti dan
dystropin pada kromosom X berupa mengalami degradasi, menghasilkan
delesi, duplikasi dan mutasi titik (point molekul protein kecil, terpotong tanpa
mutations), sehingga tidak carboxy terminal.(1)
dihasilkannya protein dystropin atau Dystropin merupakan bagian
terjadi defisiensi dan kelainan struktur dari kompleks protein sarkolemma dan
dystropin. Kira-kira 60% pasien gliko-protein. Kompleks dystropin-
distrofi muskular Duchenne terjadi glikoprotein dapat menghasilkan
mutasi secara delesi dan 40% stabilitas sarkolemma, dimana
merupakan akibat mutasi-mutasi kecil kompleks ini dikenal sebagai
dan penduplikasian.(1,5,8) dystropin-associated protein (DAP)
dan protein-associated glycoprotein
Patogenesis (DAG).(3) Bagian yang terpenting
Gen untuk distrofi muskular lainnya pada kompleks ini adalah
Duchenne terletak pada lengan pendek dystroglycan, suatu glikoprotein yang
(Xp) kromosom X tepatnya pada berikatan dengan matriks ekstraseluler
Xp21, meliputi 86 exon yang membuat merosin. Jika terjadi defisiensi salah
hanya 0,6% dari seluruh gen tersebut, satu bagian kompleks tersebut akan
sisanya terdiri dari intron. Gen ini 10 menyebabkan terjadinya abnormalitas
kali lebih besar dari tiap-tiap gen lain pada komponen lainnya. Kehilangan
yang dikarakterkan saat ini dan terdiri dystropin bersifat paralel dengan
Iskandar Syarif, Widiasteti, DISTROFI MUSKULAR DUCHENNE 200
Diagnosis (1,3,9-11)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Adapun
pemeriksaan penunjang untuk distrofi
muskular Duchenne antara lain: Gambar 2. Biopsi Otot a. normal b.
biopsi abnormal: ukuran serat
Pemeriksaan laboratorium bervariasi, degenerasi, regenerasi,
Kadar creatine kinase serum infiltrasi sel dan fibrosis. c analisis
adalah yang paling bernilai dan umum immunofloresen normal. d. hilangnya
digunakan untuk mendiagnosis sarcolemma.(5)
distropinopati Duchenne. Kadar
creatine kinase serum berkisar 10-20 Pemeriksaan genetik
kali normal atau lebih (normal: <160 Pemeriksaan genetik untuk
IU/L). mengetahui adanya delesi pada kedua
titik penting gen dengan PCR
Elektromiogram (EMG) (Polymerase Chain Reaction)
Elektromiogram menunjukkan multipleks dapat mengidentifikasi
gambaran miopati dan tidak spesifik adanya delesi sekitar 60% pasien,
untuk distrofi muskular Duchenne. tetapi teknik ini tidak bisa digunakan
EMG menunjukkan fibrilasi, mengidentifikasi adanya pendup-
gelombang positif, amplitude rendah, likasian atau untuk menentukan
potensial motor unit polipasik kadang- genotip pada wanita carrier. Untuk
kadang frekuensi tinggi. menentukan carrier dengan multiplex
amplifiable probe hybridization.
Biopsi Pemeriksaan DNA pada sel darah putih
Secara histologis menunjukkan atau sel otot akan dapat
variasi ukuran serat, degenerasi dan memperlihatkan adanya mutasi gen
regenerasi serat otot, kelompok fibrosis dystropin.
Iskandar Syarif, Widiasteti, DISTROFI MUSKULAR DUCHENNE 202