PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELATA
Jln. Tr Satya. Desa Melata Kecamatan Menthobi Raya 74164
Email : pkmmelata08@gmail.com Wa : +6285654983498

LEMBAR TRANSFER PASIEN

Nama : Laki – Laki / Perempuan

Tanggal Lahir :
Umur :
No RM :
RS Tujuan :
Dokter Tujuan :
Petugas Tujuan yang Dihubungi :
Tangga dan Jam Menghubungi :
Diagnosa Kerja :
Anamnesis :
Pemeriksaan FIsik :
Pemeriksaan Penunjang yang sudah diberikan :
Terapi yang sudah diberikan :
Tindakan yang sudah dilakukan :
Alat – Alat yang terpasang saat Transfer :
Obat – Obat Yang diserahkan :
Saat Transfer kondisi pasien yang Penting :
JAM KU TD HR RR SUHU SpO2 DLL
KONDISI PASIEN AWAL TRANSFER

KONDISI PASIEN SELAMA TRANSFER

KONDISI PASIEN SETELAH TRANSFER

KOMPLIKASI DAN TINDAKAN SELAMA TRANSFER

SERAH TERIMA TRANSFER SAAT MENGANTAR PASIEN

Tanggal : Petugas yang Petugas yang menerima
Jam : menyerahkan
Rumah Sakit :