PROGRAM STUDI DIII - KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 828450, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : …………………………..
Rumah Sakit : …………………………..
Ruangan : …………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No. Rekam Medik : No Rekam Medik :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang

..........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. TTV :
TD : mm/Hg
N: x/menit
S: 0C

RR : x/menit
 Pergerakan dada o Simetris
o Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas o Ada . Jenis :
o Tidak ada
Suara nafas o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
Lokasi :
Batuk o Produktif
o Tidak produktif
Sputum o Coklat
o Kental
Breath (B1) o Berdarah
o Encer
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada. Jenis:
o Masker sederhana
o Nasal
o Sungkup balon
o BVM
o Junction rees
o Ventury o o
o Ventilator
o Nasofaring
o Orofaring
Lain – lain
Suara jantung o S1 S2 Tunggal
o S3
o S4
o Gallop
o Murmur
Irama jantung o Aritmia
o Atrial flutter
o Atrial fibrilasi
o VT with pulse
o VF
o Asystol/ PEA
o Lain – lain
CRT o ≤ 2 detik
Blood (B2) o > 2 detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
Nilai :
Akral o Hangat
o Dingin
Edema o Ada
o Tidak ada
Tempat :
Lain-Lain
 Tingkat kesadaran 1. Kualitatif
o Composmentis
o Apatis
o Delirium
o Samnolen
o Sopor
o Koma
2. Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
3. Skala A V P U
o Alert
o Voice
o Pain
o Unconscious
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidak ada
Brain (B3) o Kiri o Ada, Diameter
o Tidak ada
Cyanosis o Ya
o Tidak
Hipoksia o Ya
o Tidak
Reflek fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
o Tidak ada
Parestesia o Tidak
o Ada, ....... cm.
Lokasi ........
Gangguan N I s/d N XII ........................................
Lain – lain

Minum o Jenis
o Jumlah ............ cc
Urin o Jumlah
o Warna
IWL

Bladder Balance cairan o Input

(B4) o Output
Kateter o Ada, hari ke…….
o Jenis…………….
o Tidak ada……
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
Lain-lain

Mukosa bibir o Kering

o Lembab
Lidah o Kotor
o Bersih
Bowel (B5)
Keadaan gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya
o Tidak
 Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
Lain-lain

Turgor o Baik
o Jelek
Perdarahan kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o Kering
o Merah
Pergerakan sendi o Bebas
o Terbatas
Bone (B6)
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Lain-lain
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
E. TERAPI
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………
……………………………………………………………………….………………...…...…………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................

.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

 EVALUASI

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf