RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH

Nama Sekolah : …………………………………………………

Desa/Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………
Sumber Dana BOS : Dana BOS

TRIWULAN
NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui' Menyetujui …………., ………………………..

Komite Sekolah Kepala Sekolah ……….. Bendahara Dana BOS

…………………………………. Nama Nama

NIP. NIP.

Tata Cara Pengisian Format RKAS

1 Kolom 1, diisi dengan nomor urut
2 Kolom 2, diisi Kode Rekening antara lain kode rekening belanja pegawai Dana BOS dan/atau belanja barang
dan jasa Dana BOS serta belanja modal Dana BOS
3 Kolom 3, diisi uraian berupa belanja pegawai Dana BOS dan belanja barang dan jasa Dana BOS dan belanja
barang.
4 Kolom 4, diisi jumlah rencana belanja; dan
5 Kolom 5, 6, 7, dan 8 diisi jumlah rencana pengeluaran para tiap triwulan.
 KABUPATEN TEGAL
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(RKA-SKPD)
TAHUN ANGGARAN 2017

Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Pendidikan

Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Pengguna Anggaran
a. Nama : Salu Panggalo,SH
b. NIP : 19581214 199003 1 002
C. Jabatan : Kepala Dinas Dikbud Kabupaten Tegal

Kode Nama Formulir

RKA-SKPD 1 Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Anggaran Melanja menurut Program dan Per Kegiatan Satuan
RKA-SKPD 2.2.1. Kerja Perangkat Daerah
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
Kabupaten Tegal RKA-SKPD 1
Tahun Anggaran 2017
Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Pelayanan Pendidikan Dasar
Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan
Kode Rekening UraIan Harga Jumlah
Volume Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
xx Pendapatan
xx xx Pendapatan Asli Daerah
xx xx xx Lain-Lain PAD yang sah
xx xx xx xx Dana BOS
xx xx xx xx xx Dana BOS Satuan Pendidikan Negeri

Jumlah
Slawi, Januari 2017
Kepala Dinas Dikbud Kab.Tegal

SALU PANGGALO,SH
NIP. 19581214 199003 1 002
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
dst
Tima Anggaran Pemerintah Daerah
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
Kabupaten Tegal RKA-SKPD 2.2.1
Tahun Anggaran 2017
Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Pelayanan Pendidikan Dasar
Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Program : ………………………..Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Kegiatan : ………………………..
Lokasi Kegiatan : ………………………..
Jumlah Tahun n-1 : ………………………..
Jumlah Tahun n : ………………………..
Jumlah Tahun n + 1 : ………………………..
Organisasi : ………………………..
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator TolokUkur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Kode Rekening UraIan Harga
Volume Satuan 6=(3x5)
Satuan
1 2 3 4 5 6
5 Belanja
5 2 Belanja Langsung
5 2 01 BELANJA PEGAWAI
5 2 01 xx Belanja Pegawai Dana BOS
5 2 01 xx xx Belanja Pegawai Dana BOS
5 2 02 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 02 xx xx Belanja Barang Dan Jasa Dana BOS
5 2 02 xx xx Belanja Barang Dan Jasa Dana BOS
5 2 03 BELANJA MODAL
5 2 03 xx xx Belanja Modal Dana BOS
5 2 03 xx xx Belanja Modal Dana BOS
Jumlah
Slawi, Januari 2017
Kepala Dinas Dikbud Kab.Tegal

SALU PANGGALO,SH
NIP. 19581214 199003 1 002
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
dst
Tima Anggaran Pemerintah Daerah
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
 KABUPATEN TEGAL
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(DPA-SKPD)
TAHUN ANGGARAN 2017

Urusan Pemerintah : ………………………………………………………………………………………………….

Organisasi : ………………………………………………………………………………………………….
Pengguna Anggaran : ………………………………………………………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………………………………………………………….
b. NIP : ………………………………………………………………………………………………….
C. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….

Kode Nama Formulir

DPA - SKPD 1 Rincian Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPA - SKPD 2.2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan
Kerja Perangkat Daerah
 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA - SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX OO OO 4 Formulir
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara DPA-SKPD 1
Tahun Anggaran 2017
Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Pelayanan Pendidikan Dasar
Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Harga Jumlah
Volume Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
xx Pendapatan
xx xx Pendapatan Asli Daerah
xx xx xx Lain-lain Pendapatan Asli Daerah Yang Sah
xx xx xx xx Dana BOS
xx xx xx xx xx BOS pada Satuan Pendidikan Negeri

Jumlah

Rencana Pendapatan Per Triwulan

Triwulan I Rp. ……………………………………… Boroko, Januari 2017
Triwulan II Rp. ……………………………………… Mengesahkan,
Triwulan III Rp. ……………………………………… Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Triwulan IV Rp. ………………………………………
Jumlah Rp. ………………………………………
 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA - SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX xx xx 5 2
Formulir
DPA-SKPD
Kabupaten Tegal
2.2.1
Tahun Anggaran 2017
Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Pelayanan Pendidikan Dasar
Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Program : ………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………
Waktu Pelaksanaan : ………………………………………………………
Lokasi Kegiatan : ………………………………………………………
Sumber Dana : ………………………………………………………
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Kelompok Sasaran : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Harga Jumlah
Volume Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5
5 2
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 xx Belanja Pegawai Dana BOS
5 2 1 xx xx Belanja Pegawai Dana BOS
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 2 xx Belanja Barang Dan Jasa Dana BOS
5 2 2 xx xx Belanja Barang Dan Jasa Dana BOS
5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 xx Belanja Modal Dana BOS
5 2 3 xx xx Belanja Modal Dana BOS

Jumlah

Rencana Pendapatan Per Triwulan

Triwulan I Rp. ……………………………………… Slawi, Januari 2017
Triwulan II Rp. ……………………………………… Mengesahkan,
Triwulan III Rp. ……………………………………… Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Triwulan IV Rp. ………………………………………
Jumlah Rp. ………………………………………

Dra. NURHAYATI,MM
NIP. 19700426 199001 2 001
 BUKU KAS UMUM
Bulan ………………………..

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten Tegal
Provinsi : Jawa Tengah

NO TANGGAL KODE REKENING NO.BUKTI URAIAN PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7

Saldo BKU Bulan ………………………. Sebesar Rp ………………………….

Terdiri dari :
Saldo Tunai : ……………………….
Saldo Bank : ……………………….

Mengetahui, …………………………,…………………….2017
Kepala Sekolah Bendahara BOS

Nama Nama
NIP. NIP.
 PENGELUARAN SALDO
7 8

……,…………………….2017
 BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ………………………

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
NO TANGGAL KODE BKU NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui, …………………………,……………………
Kepala Sekolah Bendahara BOS

Nama Nama
NIP. NIP.
 PENGELUARAN SALDO
7 8

……,…………………….2017
 BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ………………………

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
NO TANGGAL KODE BKU NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui, …………………………,……………………
Kepala Sekolah Bendahara BOS

Nama Nama
NIP. NIP.
 PENGELUARAN SALDO
7 8

……,…………………….2017
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ………………………

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
NO TANGGAL KODE BKU NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui, …………………………,……………………
Kepala Sekolah Bendahara BOS

Nama Nama
NIP. NIP.
 PENGELUARAN SALDO
7 8

……,…………………….2017
 BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELANJA
Bulan : ……………………………2017

Nama Sekolah : ……………………………………………….

Desa/Kecamatan : ……………………………………………….
Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow Utara
Provinsi : Sulawesi Utara
Kode dan Nama Rekening : ……………………………………………….
Anggaran Belanja : ……………………………………………….

TANGGAL KODE BKU URAIAN REALISASI JUMLAH

1 2 3 4 5

Mengetahui, …………………………,…………………….2
Kepala Sekolah Bendahara BOS

Nama Nama
NIP. NIP.
 SISA ANGGARAN
6

……,…………………….2017
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN
PENDIDIKAN NEGERI YANG DISELENGGARAKAN KABUPATEN TEGAL

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk bulan ………………… sebagai berikut :

Jumlah Realisasi s/d Jumlah

Realisasi Selisih/
No Uraian Anggaran Bulan lalu Bulan Realisasi s/d (Kurang)
ini (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) Bulan ini (Rp)

Pendapatan

Jumlah

Pendapatan

Jumlah

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sesuai ketentuan yang
berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dubuat untuk digunakan sebagaimanamestinya.

……………………….,……………………2017
Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Tegal

SALU PANGGALO,SH
NIP.19581214 199003 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
No : ………………………………..

1. Nama Satuan Pendidikan : ……………………………………………………………………………….

2. Kode Organisasi : ……………………………………………………………………………….
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : ……………………………………………………………………………….
4. Kegiatan : ……………………………………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan
langsung oleh Satuan Pendidikan Negeri pada bulan ………...................... Tahun Anggaran........................
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

……………………….. Rp………………………… ……………………….. Rp…………………………

Jumlah Pendapatan Rp………………………… Jumlah Belanja Rp…………………………

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,
saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………………,…………………………….2017
Kepala Sekolah

Nama
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Tanggal : Nomor :
Kepala Dinas Pendidikan memohon kepada :
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah

1. Saldo Rp. ………………………………………

2. Pendapatan Rp. ………………………………………
3. Belanja Rp. ………………………………………
4. Saldo Akhir Rp. ………………………………………
Untuk Bulan …………………………………………………………………. Tahun Anggaran ………………….
Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama Satuan Pendidikan Negeri
……………………………………………………… ……………………………………… ………………………………………….
Program Kegiatan
xx……………………………………… xx………………………
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Jumlah Pendapatan Rp…………………………………… Jumlah Belanja Rp. …………………………………

………………………….., 2017

Kepala Dinas Dikbud

Kabupaten Tegal

NIP.
 SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)
Satuan Pendidikan
Nomor SP3B Satuan Pendidikan Negeri : …………………………… Nama BUD/ Kuasa BUD : ……………………………
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kode dan Nama SKPD Dispen : …………………………… Nomor : ……………………………
Nama Satuan Pendidikan : …………………………… Tahun Anggaran : ……………………………

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :

Saldo Awal Rp. ……………………………………..

Pendapatan Rp. ……………………………………..
Belanja Rp. ……………………………………..
Saldo Akhir Rp. ……………………………………..

Slawi, …………………………..2017
Kepala Dinas Dikbud

NIP.